Ревазэктомия (обращённая вазэктомия)
Ревазэктомия — это восстановление наличия сперматозоидов в эякуляте после ранее выполненной операции вазэктомии. После вазэктомии пересечённые концы семявыносящих протоков можно сшить и тем самым восстановить наличие сперматозоидов в эякуляте. Такая операция, к сожалению, не всегда удаётся.
В течение первых 3 лет после операции восстановить наличие сперматозоидов удаётся более чем в 90% случаев. При более длительном сроке после вазэктомии этот процент уменьшается, и так, например, через 15 лет после вазэктомии процент успехов составляет около 70%.
Техника операции ревазэктомии
Операция ревазэктомии (обращённой вазэктомии) длится около 3,5-4,5 часа. Выполняется под местной анестезией, похожей на анестезию при вазэктомии, однако с применением дольше действующих анестетиков. Непрерывность обоих семявыносящих протоков восстанавливается через одно небольшое отверстие около 15 мм. Операция выполняется либо с использованием микроскопа, либо специальных луп очень высокой мощности, применяемых, например, кардиохирургами для соединения небольших коронарных сосудов.
На следующий день после операции из ранки удаляют мягкий дренаж, а небольшое отверстие закрывается само в течение 1-2 дней.
После операции
Через 7 дней после операции ревазэктомии пациент может вернуться к необременительной работе. Однако если работа имеет физический характер (поднятие тяжестей свыше 10 кг), то ещё неделю её выполнять не следует. То же касается спортивных тренировок.
Подробные инструкции по подготовке перед ревазэктомией и рекомендации после неё можно найти здесь в файле PDF.
Цена ревазэктомии (вазо-вазостомии)
Плата за микроинвазивную операцию ревазэктомии в амбулаторных условиях составляет 12.000 zł.
Перед операцией пациент вносит аванс в размере 2000 zł.
Обоснованием платы за операцию ревазэктомии является то, что расходуется много очень дорогих материалов, применяемых в микрохирургии, и что время операции примерно в 10 раз больше, чем время вазэктомии. Однако в случае обнаружения во время операции, что операция сшивания протока с протоком (В-В) имеет очень малые шансы на успех, расходы для пациента могут значительно уменьшиться.
Почему стоимость ревазэктомии может уменьшиться?
В случае обнаружения во время операции отсутствия сперматозоидов в нижнем, яичковом отрезке семявыносящего протока соединение протока с протоком не выполняется. В таких случаях проверяется проток с другой стороны. Если и там нет сперматозоидов, операция не продолжается, и пациент несёт лишь расход на аванс, то есть 2000 zł. Если в одном из протоков сперматозоиды присутствуют, пациент платит половину платы, то есть 6000 zł + половину аванса, что даёт в сумме 7000 zł. С учётом аванса он доплачивает 5000 zł.
В случае двустороннего отсутствия сперматозоидов, что свидетельствовало бы о «закупорке» нижнего, яичкового отрезка протока где-то ниже (чаще всего в протоке придатка яичка), существуют две возможности дальнейших действий. А именно:
1.) выполнение соединения семявыносящий проток — тончайший каналец придатка яичка. Операция ВАЗО-ЭПИДИДИМОСТОМИЯ (В-Э). Её выполняют в условиях операционной в больнице под общей анестезией при участии анестезиолога. Такая операция намного дороже, а процент успехов ниже, чем при соединении протока с протоком.
2.) процедура экстракорпорального оплодотворения — In Vitro с использованием сперматозоидов, полученных непосредственно из придатков яичек или яичек хирургическим путём.
График платежей
Депозит, то есть аванс в размере 2000 zł, и подписанный договор о ревазэктомии следует доставить в нашу клинику не позднее чем за 7 дней до планируемой операции ревазэктомии. Это условие сохранения даты операции.
В случае отказа от операции за 28 дней до планируемой даты пациент получит возврат в размере 1800 zł. Так же и в более короткий срок в случае болезни самого пациента (не касается болезни члена семьи). В таком случае это должно быть подтверждено врачебной справкой.
Остальную плату (10 000 zł) следует внести непосредственно перед операцией.
Кабинет ZdrOva не предлагает кредитных вариантов, однако мы принимаем кредитные карты VISA и MasterCard, которые пациент погашает по удобным планам, предлагаемым банками.
В случае выявления во время обследования непосредственно перед самой операцией любых проблем медицинского характера, исключающих выполнение операции, пациент получает возврат всей платы.
Кандидаты на ревазэктомию не из Варшавы
Операции ревазэктомии мы выполняем только в нашем варшавском кабинете на ul. Floriańska 6, lok. U-4.
Пациенты, прилетающие самолётом, должны прилететь в Варшаву за 1 день до операции и могут сесть в самолёт через 2 дня после операции.
В первой половине дня на следующий день после операции пациент приходит на контрольный визит и удаление дренажа. То есть если пациент не из Варшавы и приедет на машине или поезде, он должен провести одну ночь в Варшаве. Если планирует возвращение самолётом, должен провести в Варшаве 3 ночи.
Процент успехов операции ревазэктомии
Поскольку в Польше по сравнению с другими развитыми странами выполняется мало операций вазэктомии, ревазэктомий выполняется ещё меньше. Поэтому достоверных статистических данных из Польши не существует, и приходится пользоваться данными из стран, где этих операций выполняется много. Общенациональная американская статистика успешности ревазэктомии легко доступна. Чаще всего цитируемой статьёй является отчёт исследовательской группы Vasovasostomy, опубликованный в Journal of Urology в марте 1991 г. (J Urol 145: 505-511, март 1991 г). Самым важным параметром, определяющим успех операции, является число лет, прошедших после вазэктомии. В течение первых 3 лет после вазэктомии обращение вазэктомии вызывает возвращение сперматозоидов w более чем в 97% случаев. От 3 до 8 лет — около 90%; от 9 до 14 лет — около 80%; и более 14 лет — около 60%. В сумме 85%, учитывая всех пациентов, которые ищут обращения вазэктомии. Нажми здесь, чтобы увидеть последний график результатов возвращения сперматозоидов.
Показатели беременности (без вспомогательных репродуктивных технологий) также медленно снижаются со временем (от около 86% в 3-летней группе до 35% в группе > 15 лет).
Некоторые пациенты добивались беременности (оплодотворяли своих партнёрш) даже через 30 лет! Нажми здесь, чтобы увидеть последний график результатов беременности. Как и в случае любой операции, не каждая заканчивается успехом.
Для пары конечной целью является рождение здорового ребёнка. Путь к этому ведёт через цепочку независимых условий.
- Мужчина должен быть фертильным (иметь здоровые сперматозоиды в эякуляте)
- Женщина должна быть фертильной (иметь овуляцию, проходимые половые пути, находиться в состоянии оптимального для беременности гормонального равновесия).
- Не каждая беременность заканчивается рождением ребёнка (случаются потери беременности)
- не каждый рождённый ребёнок здоров.
Даже удавшаяся операция обращения вазэктомии — это лишь одно из необходимых звеньев этой цепочки. Поэтому нельзя гарантировать успех.
Микроскоп или лупы для ревазэктомии
Мы полностью осознаём, что другие сайты утверждают, будто оптика, получаемая при использовании луп, хуже оптики при использовании микроскопа.
Многие опытные хирурги, много лет применявшие микроскопы, переходят к использованию луп очень высокого качества с большой кратностью увеличения.
Многие научные публикации указывают, что при ревазэктомии методом В-В (сшивания отсечённых концов семявыносящих протоков) микроскоп не имеет преимущества перед лупами высокого качества.
И в случае микроскопа, и в случае луп применяется
4-6-кратное увеличение. Лупы дают возможность наблюдать операционное поле не только вертикально сверху (как в случае микроскопа), но также с любой стороны, сбоку и под любым углом.
Микроскоп абсолютно необходим при соединении семявыносящего протока со значительно более тонким, сильно извитым протоком придатка яичка (В-Э = вазо-эпидидимостомия), эту операцию выполняют при отсутствии сперматозоидов в нижнем отрезке протока.
Показатели успеха могут быть лучше, если бы обращение вазэктомии проводилось под общей анестезией, в операционной и с использованием операционного микроскопа, в центре, готовом к немедленному выполнению В-Э.
Некоторые американские центры предлагают необходимость немедленной вазо-эпидидимостомии (В-Э), когда в жидкости из яичкового конца нет сперматозоидов или когда жидкость густая и кремообразная.
В-Э требует извлечения из мошонки наружу целых яичек.
Из доступной информации следует, что когда сперматозоиды отсутствуют в водянистой (жидкой) жидкости с обеих сторон в момент ревазэктомии, то у 53% пациентов они появляются в эякуляте через некоторое время. Когда жидкость густая и кремообразная, шансы на возвращение сперматозоидов в сперму настолько минимальны, что мы не продолжаем соединение В-В (и не берём полной платы). Однако двустороннее наличие густых кремообразных выделений из яичкового конца протока встречается лишь примерно у 5% пациентов.
В большинстве случаев так удаётся избежать платы за операционную и при этом получить правильные соединения обоих концов протока. Техника, заключающаяся в обращении вазэктомии в процедурном кабинете (Подход № 3), не приводит к образованию послеоперационных рубцов, которые затрудняли бы в будущем возможную операцию В-Э. Только пациент может решить, стоит ли доступность немедленной В-Э разницы в расходах и организационных усилий пациента.
Биологический ответ после вазэктомии и разные стратегии ревазэктомии
После вазэктомии сперматозоиды по-прежнему производятся. Некоторые методы по определению заключаются в блокировании выхода сперматозоидов из яичек. При других методах (с «открытым концом» яичкового отрезка) блокировка может произойти самопроизвольно на разных уровнях (также ниже).
Если сперматозоиды не могут выходить из железы придатка яичка, где они созревают, в результате их застоя может возникнуть хроническое воспаление по механизму иммунной реакции. Любое воспаление ведёт к рубцеванию. Рубцевание внутри очень тонкого протока может привести к его блокировке. Подытоживая: даже такое небольшое и не дающее никаких жалоб воспаление, намного ниже места вазэктомии, может настолько стойко заблокировать выход сперматозоидов, что сшивание концов протоков в области места их пересечения во время вазэктомии не приведёт к появлению сперматозоидов в эякуляте. Тем самым шансы на беременность остаются близкими к нулю.
В таком случае сперматозоиды обычно всё равно попадают хотя бы в начальную часть железы придатка яичка, откуда их можно взять для процедуры In Vitro. Альтернативой является выполнение более сложной операции пришивания толстого, жёсткого отрезка семявыносящего протока (того, что ведёт к половому члену), к многократно более тонкому, дряблому канальцу придатка яичка (epididymis). Такая операция называется вазо-эпидидимостомией (В-Э). Она выполняется под общей анестезией и в условиях операционной, а пациент после операции должен быть обездвижен значительно дольше, чем после операции вазо-вазостомии (В-В).
Причины рубцевания и непроходимости ниже места вазэктомии
В нормальных условиях (у здорового, фертильного мужчины, у которого не было вазэктомии) в придатках яичек белые кровяные клетки поглощают и удаляют старые, дефектные и застрявшие сперматозоиды. Однако этот процесс происходит в небольшом масштабе. Чрезмерно повышенная длительная активность белых кровяных клеток по определению является хроническим воспалением. Причины воспаления могут быть разные. Различные системные болезни, токсины, повышенная чувствительность, застой сперматозоидов, например после вазэктомии, или инфекции. Инфекция может иметь персистирующий характер и существовать годами, протекая бессимптомно в скрытой форме ещё со времени до операции вазэктомии. Инфекция может также появиться как новая после операции вазэктомии.
Воспаления и ревазэктомия
Воспаления могут приводить к образованию рубцов, а рубцевание в очень тонкой трубке, такой как каналец придатка яичка, может вызывать непроходимость.
Например, воспаление печени (гепатит) может вызывать рубцевание печени (цирроз); воспаление суставов (артрит) может вызывать рубцевание с тугоподвижностью и ограничением объёма движений в суставе. Чем дольше длится воспаление, тем выше вероятность рубцевания и непроходимости, а это может произойти в придатках яичек так же, как в любом другом органе.
Альтернативным объяснением возникновения непроходимости придатков яичек после вазэктомии является то, что при намеренной или самопроизвольной (независимо от метода) высоко расположенной блокаде протока давление в придатке яичка растёт и может вызвать «взрыв» в мелких трубочках придатка, приводя к утечке сперматозоидов и местному воспалению, ведущему к блокаде.
Независимо от причины обструкции придатка яичка (рубцевание или разрыв), её вероятность приблизительно пропорциональна числу лет, прошедших после вазэктомии. В период 1-3 лет придатки яичек редко (что не значит никогда) бывают заблокированы, но по прошествии 20 лет вероятность вторичной двусторонней непроходимости может составлять более 30%.
В таком случае сшивание обоих протоков (В-В) в месте предыдущей вазэктомии не исправит вторичную непроходимость в придатке яичка. Это требует более сложной процедуры, называемой вазо-эпидидимостомией (В-Э).
В-В против В-Э
Вазо-вазостомия (В-В) и вазо-эпидидимостомия (В-Э) — это две очень отличающиеся друг от друга операции. Целью В-В является повторное и прочное соединение семявыносящего протока в месте, где он был пересечён во время вазэктомии. Это настоящее «обращение вазэктомии». В-В часто можно выполнить, выводя протоки через небольшое единичное отверстие в середине мошонки, подобно тому как это делается малоинвазивным методом вазэктомии без скальпеля.
В месте вазэктомии находится либо промежуток (отсутствие фрагмента), либо узелок. Так или иначе, цель — «освежить» оба конца протоков по обеим сторонам места вазэктомии и сшить их обратно. Левую и правую сторону обычно можно восстановить через одно вертикальное отверстие 12-25 мм по средней линии мошонки. Вся операция выполняется под местной анестезией в процедурном врачебном кабинете.
Соединение пересечённых концов протоков выполняется под контролем очень сильно увеличивающих оптических луп высокого качества или операционного микроскопа. Поочерёдно с каждой стороны оба конца сшиваются 10-18 микрохирургическими швами. Вся операция длится 3-4,5 часа.
Вазо-эпидидимостомия (В-Э)
Вазо-эпидидимостомия (В-Э), то есть пришивание толстостенного жёсткого конца семявыносящего протока к намного более тонкому и дряблому канальцу придатка яичка, очень отличается от вазо-вазостомии.
- Поскольку придаток яичка всей поверхностью прирос к поверхности яичка, в мошонке нужно сделать очень большой разрез, чтобы извлечь целое яичко наружу.
- Необходимость обойти нижний отрезок протока увеличивает промежуток между верхним концом протока (ведущим к половому члену) и местом планируемого пришивания к протоку придатка яичка. Поэтому пришитый придаток с прикреплённым к нему яичком будут натягивать оставшийся верхний отрезок протока. Чтобы освободить и опустить верхний отрезок протока вниз, хирург должен сделать два длинных разреза по обеим сторонам мошонки в направлении паха.
- Как упомянуто выше, стенка семявыносящего протока толстая, жёсткая (мышечная) и имеет очень узкий просвет (по которому путешествуют сперматозоиды). Диаметр протока колеблется от 2 до 4 мм. Просвет протока очень узкий и обычно имеет диаметр около 0,2-0,5 мм. Проток, таким образом, представляет собой трубку с толстой жёсткой стенкой и узким каналом.
В свою очередь придаток яичка в основной массе состоит из единственного протока (канала) придатка. Это одна трубка с запутанным ходом, напоминающая клубок шерсти. Эта трубка примерно такой же толщины, как просвет семявыносящего протока (0,2-0,6 мм). В выпрямленном виде длина протока придатка составила бы около 4 м. Просвет увеличивается по ходу и при среднем наполнении составляет в теле около 0,2-0,3 мм, при сильном наполнении 0,4-0,6 мм.
Стенка протока придатка яичка состоит из однослойного эпителия, который лежит на тонкой базальной мембране, окружённой снаружи гладкой мускулатурой; эта мускулатура располагается в четыре-восемь круговых слоёв; сокращение мускулатуры может продвигать сперматозоиды. Мускулатуру охватывает слой соединительной ткани. Толщина стенки протока придатка, таким образом, очень мала и дрябла, а сам проток очень извит.
Операцию вазо-эпидидимостомии (пришивания протока к протоку придатка яичка) выполняют под контролем микроскопа. Это соединение никогда не бывает таким прочным и стойким, как соединение проток-проток (В-В); так же и показатель успеха в случае В-Э не так высок, как в случае В-В.
В-Э является более сложной операцией, а её эффективность составляет около 60%
Большинство врачей согласны, что двустороннее извлечение из мошонки наружу целых яичек с придатками выходит за рамки амбулаторных операций и что следует применить общую анестезию в больнице или амбулаторном хирургическом центре в условиях операционной.
Кроме того, поскольку показатель успеха В-Э составляет около 60%, следует рассмотреть выполнение операции в учреждении, предлагающем одновременно, во время операции, возможность забора, надлежащей подготовки и хранения полученных сперматозоидов. Это включает:
- микроскопическую оценку сперматозоидов,
- их подготовку к заморозке. Это включает сложную обработку в специальных средах, центрифугирование, химическое удаление воды изнутри сперматозоидов (при замораживании острые кристаллы льда разрушили бы ДНК сперматозоидов), а также
- криоконсервацию (замораживание). Такое учреждение должно, таким образом, вести банк тканей или иметь технические возможности транспортировки в такой банк. Всё это для того, чтобы в случае неудачи В-Э полученные во время операции сперматозоиды можно было в будущем использовать для процедуры In Vitro. Здесь надо упомянуть, что сама операция В-Э может вызвать такое рубцевание придатков яичек, что попытки получить сперматозоиды путём биопсии придатка могут закончиться неудачей.
В случае операции В-В (сшивания протока с протоком) «сохранение» сперматозоидов на будущее имеет меньшее значение. Сперматозоиды, полученные из нижнего отрезка протока, обычно (вначале) неподвижны и поэтому не годятся для заморозки и использования In Vitro. Показатель успеха В-В, когда сперматозоиды видны во время операции, настолько высок, что расходы на получение, обработку и хранение того не стоят. В случае неудачи В-В, а также В-Э существует возможность позднее получить сперматозоиды путём биопсии. Биопсия ранее не тронутых придатков яичек высокоэффективна. В случае В-Э, как упомянуто выше, после операции часто образуются рубцы и спайки, и шанс получить хорошие сперматозоиды меньше, чем после В-В.
Таблица ниже показывает различия методов вазо-вазостомии и вазо-эпидидимостомии
| W-W | W-E | |
| Яички | Даже не видны | Должны быть извлечены наружу из мошонки |
| Расстояние между местами шва | Обычно короткое | Обычно длинное |
| Разрез | Обычно без скальпеля, короткий, одиночный по средней линии | Один или 2, значительно длиннее, обычно по обеим сторонам мошонки, иногда вплоть до паха. |
| Увеличение | Высококлассные хирургические лупы или операционный микроскоп | Необходим операционный микроскоп |
| Анестезия | Местная | Предпочтительна общая |
| Место выполнения операции | Врачебный процедурный кабинет или операционная | Операционная |
| Хранение сперматозоидов | Непрактично | Рекомендуется |
| Стоимость | Хирург | Операционная, хирург, анестезиолог, получение сперматозоидов и их обработка (работающая лаборатория в соседнем помещении), транспортировка и хранение сперматозоидов (банк тканей). |
| Анатомические условия после операции | Естественные — восстановление почти идентичных анатомических условий. | Неестественные. Сшивание между собой несовместимых по строению протоков (толстого и жёсткого с тонким и дряблым). Эффект натянутой струны под тяжестью яичка. |
Каким мужчинам нужна В-Э?
Это трудный вопрос. Известно, что чем больше лет прошло между вазэктомией и планируемой ревазэктомией, тем выше вероятность вторичной непроходимости канала придатка яичка. Однако у некоторых мужчин вторичная обструкция (заращение) обнаруживается уже через два года. У других даже через 30 лет проток придатка проходим. Разве не было бы хорошо, если бы мы могли с уверенностью определить, каким мужчинам нужна В-Э, прежде чем они пройдут операцию? К сожалению, не можем — ни физикальное обследование, ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ не в состоянии дать нам этот ответ.
Ревазэктомия — обследование пациента (на врачебном языке это физикальное обследование)
Существует несколько подсказок, которые можно получить во время физикального обследования перед ревазэктомией: 1.) Придаток яичка. Если он сильно увеличен, твёрдый и чувствительный (болезненный при прикосновении), это говорит о наличии обструкции (закупорки) больше, чем когда он маленький, мягкий и безболезненный при прикосновении. 2.) Наличие узелка в месте вазэктомии. Прощупываемый узелок может на деле быть «сперматозоидной гранулёмой» — местом, где перерабатываются сперматозоиды, вытекающие из нижнего конца отсечённых протоков. Если воспаление, связанное с переработкой сперматозоидов, происходит высоко, в месте вазэктомии, и не спускается вниз, оно тем самым щадит придатки яичек. Это защищает свёрнутый в клубок канал придатка от повреждений в результате растущего давления
Таким образом, обнаружение при пальпации (пальцами) мошонки узелка в месте вазэктомии — хороший прогностический признак, однако не все прощупываемые узелки являются гранулёмами … некоторые это лишь узлы шва или зажимы, использованные во время вазэктомии.
Некоторые хирурги считают, что высоко расположенное место вазэктомии (вдали от яичек) тоже хорошо предвещает … более длинный яичковый отрезок протока может лучше амортизировать рост давления при блокаде на уровне вазэктомии, будь она намеренной (в зависимости от применённого метода) или самопроизвольной.
Интраоперационное исследование — то есть что можно установить во время операции.
Начальная часть операции ревазэктомии заключается в выделении пересечённых концов протоков, а также очистке и освежении нижнего, яичкового отрезка протока. После осмотра места вазэктомии исследуется жидкость, которая может вытекать из нижнего, яичкового конца. Её макроскопический (невооружённым глазом) и микроскопический вид является важной прогностической подсказкой.
Если жидкость содержит сперматозоиды, вероятность непроходимости ниже, в канале придатка яичка, очень низкая, а вероятность повторного появления сперматозоидов в эякуляте после В-В очень высокая. Если жидкость не содержит сперматозоидов, особенно если она густая или кремообразная и содержит белые кровяные клетки (гнойные клетки), вероятность непроходимости где-то ниже, в канале придатка, очень высокая, а вероятность повторного появления сперматозоидов в эякуляте после ревазэктомии методом В-В очень низкая.
Если из нижнего отрезка вообще не вытекает никакой жидкости, это относительно слабый прогностический признак. Наличие водянистой жидкости без сперматозоидов — относительно хороший признак.
Стратегия ревазэктомии
Существуют три подходав случае ревазэктомии:
РЕВАЗЭКТОМИЯ — ПЕРВЫЙ ПОДХОД
Хирург может выполнять двустороннее сшивание концов протоков (В-В) через одиночный разрез в кабинете или в операционной, независимо от опасений, будет ли качество жидкости, вытекающей из нижнего отрезка протока, хорошо прогнозировать, поскольку:
a.) у большинства пациентов и так хорошо выглядящая жидкость из нижнего, яичкового конца протока, и им не понадобится В-Э,
b.) у некоторых пациентов с плохо прогнозирующей жидкостью из нижнего отрезка тем не менее через некоторое время в эякуляте появляются сперматозоиды и наступает спонтанная беременность,
c.) В-В технически менее требовательна. Более вероятно, что в случае успеха В-В протоки останутся стойко открытыми, чем в случае В-Э. При второй операции возникает эффект «натянутой струны» — часто через некоторое время «швы расходятся», и соединение либо разрывается, либо рубцуется.
РЕВАЗЭКТОМИЯ — ВТОРОЙ ПОДХОД
Хирург может начать ревазэктомию под общей анестезией, через два разреза, в операционной, с лабораторией, ожидающей наготове для приёма, обработки и заморозки полученного материала. Извлечь оба яичка наружу из мошонки и благодаря этому работать в условиях отличной экспозиции. При хорошо прогнозирующей жидкости выполнить высокое сшивание обоих концов протоков (В-В) или при плохо прогнозирующей жидкости перейти непосредственно к В-Э с одной или с обеих сторон.
Проблема с подходом номер 1 к ревазэктомии.
Проблема в том, что когда обструкция придатка яичка присутствует с обеих сторон (что случается в среднем примерно в 17%), процедура ревазэктомии закончится неудачей. Пациент заплатил полную стоимость операции, из которой не получил никакой пользы. Кроме того, если пациент решится в будущем на В-Э, перенесённая операция В-В вызовет некоторое рубцевание и укорочение верхнего отрезка протока. Из-за этого более поздняя ревазэктомия методом В-Э становится ещё труднее, а шанс успеха меньше.
Проблема с подходом номер 2 к ревазэктомии
Одной из проблем подхода номер 2 является то, что каждый пациент должен оплатить операционную и анестезиолога, а также готовность лаборатории, ожидающей образец, который надо немедленно обработать. Большинство из этих пациентов добились бы успеха в условиях процедурного кабинета во время микроинвазивной операции ревазэктомии. Применяя даже самые либеральные критерии отбора для выполнения В-Э вместо В-В (как показало недавно опубликованное исследование), 75% мужчин в операционной всё равно получили более простую операцию сшивания обоих концов протоков (В-В) с обеих сторон, а 8% мужчин получили В-В с одной стороны, а с другой В-Э. Поскольку техники вазо-вазостомии (В-В), применяемые в кабинете и в операционной, почти идентичны, эти 83% пациентов могли бы радоваться возвращению сперматозоидов в эякулят при значительно меньших расходах. Это важно для процедур, не возмещаемых большинством страховщиков. Другая проблема, связанная с подходом номер 2, — то, что после более крупных двусторонних разрезов и сшивания между собой разных тканей (толстых и жёстких с тонкими и дряблыми) пациентам нужно больше времени на восстановление. После одиночного отверстия, часто выполняемого без скальпеля, время, через которое пациенты могут вернуться к работе, короче. Поскольку раны мошонки заживают быстро и хорошо, заживление кожи не должно составлять серьёзной проблемы и в случае В-Э
РЕВАЗЭКТОМИЯ — ТРЕТИЙ ПОДХОД
Третий подход — это попытка решить обе вышеуказанные проблемы. Операция выполняется микроинвазивным методом в процедурном кабинете. Сначала без скальпеля делается небольшое отверстие (12-25 мм) по средней линии мошонки.
Первым шагом процедуры является оценка верхнего и очистка нижнего отрезка пересечённого протока и оценка жидкости (невооружённым глазом и под микроскопом). Если результат оценки жидкости благоприятный, следует перейти к В-В. Если результаты очень неблагоприятные (отсутствие жидкости или густая, кремообразная жидкость без сперматозоидов), с этой стороны операция не продолжается, и за эту сторону пациент платит половину суммы депозита (1000 zł) как плату за исследование. Верхний конец протока и придаток яичка остаются нетронутыми, рубцы минимальны, и пациент может пройти в будущем операцию В-Э и при этом случае забор сперматозоидов в операционной. Если жидкость из яичкового отрезка протока неоднозначна (водянистая, но не содержащая сперматозоидов или их фрагментов), пациент и врач могут совместно принять решение, продолжать ли с этой стороны В-В. Со второй стороной поступают так же. У большинства пациентов, независимо от перерыва между вазэктомией и ревазэктомией, жидкость будет хорошо прогнозирующей. У большинства будет В-В с обеих сторон, и они испытают возвращение сперматозоидов в эякулят.
Подход номер 3 наиболее применим у мужчин с короткими интервалами (менее 10 лет) и у которых не обнаруживается никаких неблагоприятных изменений при физикальном (пальпаторном) обследовании. Зачем тратить намного большие суммы на операционную и анестезию, когда вероятность успеха более простой амбулаторной процедуры так высока?
Ревазэктомия — подход номер 2 (готовность немедленно перейти к В-Э) может иметь смысл, когда интервал очень длинный.
Независимо от того, какой подход к ревазэктомии будет применён, операция восстановления наличия сперматозоидов в эякуляте длится около 3-4 часов. После операции повязка удерживается на месте с помощью спортивного суспензория. Небольшое выделение из послеоперационной раны может сохраняться от одного до 3 дней, что позволяет крови выйти и тем самым предотвращает отёк.