Ревазектомія (відвернена вазектомія)
Ревазектомія – це відновлення наявності сперматозоїдів в еякуляті після раніше виконаної операції вазектомії. Після вазектомії перетяті кінці сім’явиносних проток можна зшити і тим самим відновити наявність сперматозоїдів в еякуляті. Така операція, на жаль, не завжди вдається.
Протягом перших 3 років після операції відновлення наявності сперматозоїдів вдається досягти в понад 90% випадків. У випадку довшого періоду від вазектомії цей відсоток зменшується, і так, наприклад, через 15 років після вазектомії відсоток успіхів становить близько 70%.
Техніка операції ревазектомії
Операція ревазектомії (відверненої вазектомії) триває близько 3,5 до 4,5 години. Виконується під місцевою анестезією, подібною до анестезії, застосовуваної під час вазектомії, однак із застосуванням довше діючих анестетиків. Неперервність обох сім’явиносних проток відновлюється через єдиний невеликий отвір бл. 15 мм. Операція виконується або з використанням мікроскопа, або спеціальних луп дуже високої потужності, застосовуваних, напр., кардіохірургами для з’єднання невеликих коронарних судин.
Наступного дня після операції з ранки видаляють м’який дренаж, а невеликий отвір закривається сам протягом 1-2 днів.
Після операції
Через 7 днів після операції ревазектомії пацієнт може повернутися до необтяжливої роботи. Якщо, однак, робота має фізичний характер (підняття вантажів понад 10 кг), то й протягом наступного тижня її не слід виконувати. Те саме стосується спортивних тренувань.
Детальні інструкції щодо підготовки перед ревазектомією та рекомендацій після неї можна знайти тут у файлі PDF.
Ціна ревазектомії (вазовазостомії)
Оплата за мікроінвазивну операцію ревазектомії в амбулаторних умовах становить 12.000 zł.
Перед операцією пацієнт вносить завдаток у розмірі 2000 zł.
Обґрунтуванням оплати за операцію ревазектомії є той факт, що витрачається багато дуже дорогих матеріалів, застосовуваних у мікрохірургії, а також що час операції приблизно в 10 разів довший, ніж час вазектомії. Однак у випадку інтраопераційного встановлення, що операція зшивання сім’явиносної протоки з протокою (В-В) має дуже малі шанси успіху – витрати для пацієнта можуть значно зменшитися.
Чому вартість ревазектомії може зменшитися?
У випадку інтраопераційного встановлення відсутності сперматозоїдів у нижньому, яєчковому відрізку сім’явиносної протоки з’єднання протоки з протокою не виконується. У таких випадках перевіряють протоку з іншого боку. Якщо і там немає сперматозоїдів, тоді операцію не продовжують, і пацієнт несе лише вартість завдатку, тобто 2000 zł. Якщо в одній із проток наявні сперматозоїди – пацієнт платить половину оплати, тобто 6000 zł + половину завдатку, що дає разом суму 7000 zł. Враховуючи завдаток, доплачує 5000 zł.
У випадку двобічної відсутності сперматозоїдів – що свідчило б про “затикання” нижнього, яєчкового відрізка сім’явиносної протоки десь нижче (найчастіше у протоці над’яєчка) – існують дві можливості подальших дій. А саме:
1.) виконання з’єднання сім’явиносна протока – тоненький канальчик над’яєчка. Операція ВАЗО-ЕПІДИДИМОСТОМІЯ (В-Е). Виконується вона в умовах операційної зали в лікарні під загальною анестезією за асистенції анестезіолога. Така операція значно дорожча, а відсоток успіхів нижчий, ніж у випадку з’єднання протоки з протокою.
2.) процедура позатілесного запліднення – In Vitro з використанням сперматозоїдів, отриманих безпосередньо з над’яєчок або яєчок операційним шляхом.
Графік оплат
Депозит, тобто завдаток у розмірі 2000 zł, і підписаний договір щодо ревазектомії слід доставити до нашої клініки не пізніше ніж за 7 днів до запланованої операції ревазектомії. Це умова збереження терміну операції.
У випадку відмови від операції за 28 днів до запланованої дати пацієнт отримає повернення в розмірі 1800 zł. Так само в коротший час у випадку хвороби самого пацієнта (не стосується хвороби члена родини). У такому випадку це має бути задокументовано лікарською довідкою.
Решту оплати (10 000 zł) слід внести безпосередньо перед операцією.
Кабінет ZdrOva не пропонує кредитних опцій, однак ми приймаємо кредитні картки VISA і MasterCard, які пацієнт погашає за зручними, пропонованими банками планами.
У випадку виявлення під час обстеження безпосередньо перед самою операцією існування будь-яких проблем медичного характеру, що виключають виконання операції – пацієнт отримує повернення всієї оплати.
Кандидати до ревазектомії з-поза Варшави
Операції ревазектомії ми виконуємо лише в нашому варшавському кабінеті на вул. Флоріанській 6 прим. U-4.
Пацієнти, які прилітають літаком, повинні прилетіти до Варшави за 1 день до операції і можуть сісти в літак через 2 дні після операції.
У передобідні години наступного дня після операції пацієнт приходить на контрольний візит та видалення дренажу. Тобто якщо пацієнт з-поза Варшави і приїде автомобілем чи потягом – мусить провести одну ніч у Варшаві. Якщо планує повернення літаком, мусить провести у Варшаві 3 ночі.
Відсоток успіхів операції ревазектомії
Оскільки в Польщі виконується порівняно з іншими розвиненими державами мало операцій вазектомії – ще менше виконується ревазектомій. Тому достовірних статистичних даних з Польщі не існує, і треба послуговуватися даними з держав, де виконують багато цих операцій. Загальнонаціональна американська статистика успішності ревазектомії легко доступна. Найчастіше цитованою статтею є звіт дослідницької групи Vasovasostomy, який з’явився в Journal of Urology у березні 1991 р. (J Urol 145: 505-511, березень 1991 р). Найважливішим параметром, що вирішує успіх операції, є кількість років від вазектомії. Протягом перших 3 років після вазектомії відвернення вазектомії спричиняє повернення сперматозоїдів у понад 97% випадків. Від 3 до 8 років – близько 90%; від 9 до 14 років – близько 80%; і понад 14 років – близько 60%. Загалом 85%, беручи до уваги всіх пацієнтів, які шукають відвернення вазектомії. Натисни тут, щоб побачити останній графік результатів повернення сперматозоїдів.
Показники вагітності (без допоміжної репродукції) також повільно спадають з часом (від близько 86% у 3-річній групі до 35% у групі > 15 років).
Деякі пацієнти досягали вагітності (запліднювали своїх партнерок) навіть через 30 років! Натисни тут, щоб побачити останній графік результатів вагітності. Так само як у випадку кожної операції, не кожна закінчується успіхом.
Для пари остаточною метою є народження здорової дитини. Дорога до цього веде через ланцюг незалежних умов.
- Чоловік мусить бути плідним (мати здорові сперматозоїди в еякуляті)
- Жінка мусить бути плідною (овулювати, мати прохідні статеві шляхи, бути в стані оптимальної для вагітності гормональної рівноваги).
- Не кожна вагітність закінчується народженням дитини (трапляються втрати вагітності)
- не кожна народжена дитина є здоровою.
Навіть вдала операція відвернення вазектомії – це лише одна з необхідних ланок цього ланцюга. Тому не можна гарантувати успіху.
Мікроскоп чи лупи до ревазектомії
Ми цілком свідомі того, що інші інтернет-сторінки стверджують, що оптика, отримувана із застосуванням луп, гірша, ніж оптика з використанням мікроскопа.
Багато досвідчених хірургів, які багато років застосовували мікроскопи, переходять до застосування дуже високоякісних луп великої збільшувальної потужності.
Багато наукових публікацій вказує, що у випадку ревазектомії методом В-В (зшивання відрізаних кінців сім’явиносних проток) мікроскоп не має переваги над високоякісними лупами.
Чи то у випадку мікроскопа, чи у випадку луп застосовується
4-6-кратне збільшення. Лупи дають можливість спостерігати операційне поле не лише вертикально згори (як у випадку Мікроскопа), але й з кожного боку, збоку і під довільним кутом.
Мікроскоп абсолютно необхідний у випадку з’єднання сім’явиносної протоки зі значно тоншою, сильно закрученою протокою над’яєчка (В-Е = Вазо-Епідидимостомія), яку виконують у випадку відсутності сперматозоїдів у нижньому відрізку протоки.
Показники успішності можуть бути кращими, якби відвернення вазектомії проводилося під загальною анестезією, в операційній залі і з використанням операційного мікроскопа, у центрі, підготовленому до негайного виконання В-Е.
Деякі американські центри пропонують потребу негайної вазоепідидимостомії (В-Е), коли в рідині з яєчкового кінця немає сперматозоїдів або коли рідина густа і кремова.
В-Е вимагає виймання назовні калитки цілих яєчок.
З доступної інформації випливає, що коли сперматозоїди відсутні у водянистій (рідкій) рідині з обох боків у момент ревазектомії, то у 53% пацієнтів вони з’являються в еякуляті через певний час. Коли рідина густа і кремова, шанси на повернення сперматозоїдів до сперми настільки мінімальні, що ми не продовжуємо з’єднання В-В (ані не беремо повної оплати). Однак двобічна наявність густих кремових виділень з яєчкового кінця сім’явиносної протоки трапляється лише приблизно у 5% пацієнтів.
У більшості випадків у такий спосіб уникають оплат за операційну залу і далі отримують правильні з’єднання обох кінців сім’явиносної протоки. Техніка, що полягає на відверненні вазектомії в процедурному кабінеті (Підхід № 3), не призводить до утворення післяопераційних рубців, які утруднювали б у майбутньому можливу операцію В-Е. Лише пацієнт може вирішити, чи доступність негайної В-Е варта різниці витрат і організаційного зусилля пацієнта.
Біологічна відповідь після вазектомії та різні стратегії ревазектомії
Після вазектомії сперматозоїди далі виробляються. Деякі методи за визначенням полягають у блокуванні виходу сперматозоїдів з яєчок. У випадку інших методів (з “відкритим кінцем” яєчкового відрізка) до блокування може дійти самостійно на різних рівнях (також нижче).
Якщо сперматозоїди не можуть виходити із залози над’яєчок, де сперматозоїди дозрівають, унаслідок їх застою може дійти до виникнення хронічного запального стану в механізмі імунної реакції. Кожен запальний стан веде до рубцювання. Рубцювання всередині дуже тонкої протоки може призвести до її блокування. Підсумовуючи – такий навіть дрібний і такий, що не дає жодних нездужань, запальний стан значно нижче місця вазектомії може настільки тривало заблокувати вихід сперматозоїдів, що зшивання кінців сім’явиносних проток в околиці місця їх перетинання під час вазектомії не призведе до появи сперматозоїдів в еякуляті. Тим самим шанси на вагітність залишаються близькими до нуля.
У такому випадку сперматозоїди зазвичай і так входять принаймні до початкової частини залози над’яєчка, звідки їх можна взяти для процедури In Vitro. Альтернативою є виконання складнішої операції пришивання товстого, твердого відрізка сім’явиносної протоки (того, що веде до статевого члена) – до багаторазово тоншого, в’ялого канальчика над’яєчка (epididymis). Така операція називається вазо-епідидимостомією (В-Е). Така операція виконується під загальною анестезією і в умовах операційної зали, а пацієнт після операції повинен бути знерухомлений на значно довший час, ніж у випадку операції вазо-вазостомії (В-В).
Причини рубцювання і непрохідності нижче місця вазектомії
У правильних умовах (у здорового, плідного чоловіка, який не мав вазектомії) у над’яєчках білі кров’яні тільця поглинають і видаляють старі, неправильні та ув’язнені сперматозоїди. Цей процес, однак, відбувається в невеликому масштабі. Надмірно збільшена тривала активність білих кров’яних тілець є за визначенням хронічним запаленням. Причини запалення можуть бути різні. Різні системні хвороби, токсини, надчутливість, застій сперматозоїдів, напр. після вазектомії, або інфекції (зараження). Інфекція може мати затяжний характер і існувати роками, і тривати безсимптомно в прихованій формі від часу перед операцією вазектомії. Інфекція може також з’явитися як нова після операції вазектомії.
Запалення і ревазектомія
Запалення можуть призводити до виникнення рубців, а рубцювання в дуже тонкій трубці, такій як канальчик над’яєчка, може спричиняти непрохідність.
Наприклад, запалення печінки (hepatitis) може спричиняти рубцювання печінки (цироз); запалення суглобів (arthritis) може спричиняти рубцювання з тугорухливістю і обмеженням обсягу рухів у суглобі. Чим довша тривалість запалення, тим більша ймовірність рубцювання і непрохідності, а це може виникнути в над’яєчках, подібно як у кожному іншому органі.
Альтернативним поясненням виникнення непрохідності над’яєчок після вазектомії є те, що у випадку навмисної чи самостійної (незалежної від методу) високо розташованої блокади сім’явиносної протоки – тиск у над’яєчку зростає і може спричинити “вибух” у дрібних трубочках над’яєчка, спричиняючи витік сперматозоїдів і місцеве запалення, що веде до блокади.
Незалежно від причини обструкції над’яєчка (рубцювання чи розрив), її ймовірність приблизно пропорційна кількості років, що минули від вазектомії. У період 1-3 років над’яєчка рідко (що не означає ніколи) заблоковані, але після 20 років імовірність вторинної двобічної непрохідності може становити понад 30%.
У такому випадку зшивання обох сім’явиносних проток (В-В) у місці попередньої вазектомії не скоригує вторинної непрохідності в над’яєчку. Це вимагає складнішої процедури, званої вазо-епідидимостомією (В-Е).
В-В проти В-Е
Вазо-Вазостомія (В-В) і Вазо-Епідидимостомія (В-Е) – це дві дуже різні між собою операції. Метою В-В є повторне і тривале з’єднання сім’явиносної протоки в місці, у якому вона була перетята під час вазектомії. Це справжнє “відвернення вазектомії”. В-В часто можна виконати, видобуваючи сім’явиносні протоки через невеликий єдиний отвір посередині калитки, подібно як це роблять малоінвазивним методом вазектомії без скальпеля.
У місці вазектомії знаходиться або прогалина (відсутність фрагмента), або вузлик. Так чи інакше, метою є “освіження” обох кінців сім’явиносних проток по обидва боки місця вазектомії і зшивання їх назад. Лівий і правий боки зазвичай можна відновити через єдиний вертикальний отвір 12-25 мм у серединній лінії калитки. Уся операція виконується під місцевою анестезією в процедурному лікарському кабінеті.
З’єднання перетятих кінців сім’явиносних проток виконується під контролем дуже сильно збільшувальних високоякісних оптичних луп або процедурного мікроскопа. По черзі з кожного боку обидва кінці зшивають 10-18 мікрохірургічними швами. Уся операція триває 3-4,5 години.
Вазо-епідидимостомія (В-Е)
Вазо-епідидимостомія (В-Е), тобто пришивання товстостінного жорсткого кінця сім’явиносної протоки до значно тоншого і в’ялого канальчика над’яєчка, дуже відрізняється від вазо-вазостомії.
- Оскільки над’яєчко всією поверхнею приросло до поверхні яєчка, у калитці треба виконати дуже великий розріз так, щоб вийняти ціле яєчко назовні.
- Необхідність оминути нижній відрізок сім’явиносної протоки подовжує прогалину між верхнім кінцем (що веде до статевого члена) протоки і місцем планованого пришивання до протоки над’яєчка. Тому пришите над’яєчко з прикріпленим до нього яєчком натягуватимуть решту верхнього відрізка протоки. Щоб звільнити і звести верхній відрізок протоки донизу, хірург мусить виконати два довгі розрізи по обидва боки калитки в напрямку пахвини.
- Як згадано вище, стінка сім’явиносної протоки товста, тверда (м’язиста) і має дуже вузький просвіт (через який мандрують сперматозоїди). Діаметр протоки коливається від 2-4 мм. Просвіт протоки дуже вузький і зазвичай має діаметр бл. 0,2-0,5 мм. Сім’явиносна протока є, отже, трубкою з товстою жорсткою стінкою і вузьким канальчиком.
Своєю чергою, над’яєчко в головній масі побудоване з єдиної протоки (каналу) над’яєчка. Це єдина трубка зі сплутаним ходом, що нагадує клубок вовни. Ця трубка подібної товщини, як просвіт сім’явиносної протоки (0,2-0,6 мм). Після випрямлення довжина протоки над’яєчка становила б близько 4 м. Просвіт зростає з ходом і в стані середнього наповнення становить у тілі близько 0,2-0,3 мм, при сильному наповненні 0,4-0,6 мм.
Стінка протоки над’яєчка побудована з одношарового епітелію, який спочиває на тонкій базальній мембрані, охопленій ззовні гладенькою мускулатурою; ця мускулатура укладається у чотири-вісім колових шарів; скорочення мускулатури може пересувати сперматозоїди. Мускулатуру охоплює шар сполучної тканини. Товщина стінки протоки над’яєчка є, отже, дуже тонкою і в’ялою, а сама протока дуже закрученою.
Операцію вазо-епідидимостомії (пришивання сім’явиносної протоки до протоки над’яєчка) виконують під контролем мікроскопа. Це з’єднання ніколи не буває таким міцним і тривалим, як з’єднання протока-протока (В-В), так само показник успішності у випадку В-Е не такий високий, як у випадку В-В.
В-Е є складнішою операцією, а її ефективність – близько 60%
Більшість лікарів згодні, що двобічне виймання назовні калитки цілих яєчок з над’яєчками виходить за межі амбулаторних операцій і що слід застосувати загальну анестезію в лікарні або амбулаторному хірургічному центрі в умовах операційної зали.
Крім того, оскільки показник успішності В-Е становить близько 60%, слід обміркувати виконання операції в закладі, що пропонує водночас, інтраопераційно, можливість взяття і відповідної підготовки та зберігання отриманих сперматозоїдів. Складаються на це:
- мікроскопічна оцінка сперматозоїдів,
- їх підготовка до заморожування. Складається на це складна препаративка у спеціальних середовищах, центрифугування, хімічне видалення води зсередини сперматозоїдів (під час заморожування гострі кристалики льоду знищили б ДНК сперматозоїдів) та
- кріоконсервація (заморожування). Такий заклад повинен, отже, вести банк тканин або мати технічні можливості транспортування до такого банку. Усе це для того, щоб у випадку невдачі В-Е отримані під час операції сперматозоїди можна було в майбутньому використати для процедури In Vitro. Треба тут згадати, що сама операція В-Е може спричинити такі рубцювання над’яєчок, що спроби отримати сперматозоїди шляхом біопсії над’яєчка можуть закінчитися невдачею.
У випадку операції В-В (зшивання протоки з протокою) “збереження” сперматозоїдів на майбутнє має менше значення. Сперматозоїди, отримані з нижнього відрізка протоки, зазвичай (спочатку) не рухливі і тому не придатні до заморожування і до використання InVitro. Показник успішності В-В, коли сперматозоїди видно під час операції, настільки високий, що витрати на отримання, обробку і зберігання того не варті. У випадку невдачі В-В, а також В-Е існує можливість пізнішого отримання сперматозоїдів шляхом біопсії. Біопсія раніше не порушених над’яєчок – високоефективна. У випадку В-Е, як згадано вище, після операції часто утворюються рубцювання і зрощення, і шанс отримати добрі сперматозоїди менший, ніж після В-В.
Таблиця нижче показує відмінності методів ВазоВазостомії та ВазоЕпідидимостомії
| В-В | В-Е | |
| Яєчка | Навіть не видно | Мусять бути вийняті назовні калитки |
| Відстань між місцями шиття | Зазвичай коротка | Зазвичай довга |
| Розріз | Зазвичай без скальпеля, короткий, єдиний у серединній лінії | Один або 2, значно довші, зазвичай по обидва боки калитки, часом аж до пахвин. |
| Збільшення | Високоякісні хірургічні лупи або операційний мікроскоп | Необхідний операційний мікроскоп |
| Анестезія | Місцева | Бажана загальна |
| Місце виконання операції | Лікарський процедурний кабінет або операційна зала | Операційна зала |
| Зберігання сперматозоїдів | Непрактичне | Рекомендоване |
| Вартість | Хірург | Операційна зала, Хірург, Анестезіолог, Отримання сперматозоїдів та їх препаративка (діюча лабораторія в сусідньому приміщенні), транспорт і зберігання сперматозоїдів (банк тканин). |
| Анатомічні умови після операції | Природні – відновлення майже ідентичних анатомічних умов. | Неприродні. Зшивання між собою незгідних у будові проток (товста і жорстка з тонкою і в’ялою). Ефект натягнутої струни під вагою яєчка. |
Які чоловіки потребують В-Е?
Це складне питання. Відомо, що чим довший період у роках між вазектомією і планованою ревазектомією, тим більша ймовірність вторинної непрохідності каналу над’яєчка. Однак у деяких чоловіків вторинну обтурацію (заростання) виявляють уже через два роки. В інших навіть через 30 років протока над’яєчка прохідна. Чи не було б добре, якби ми могли з певністю встановити, які чоловіки потребують В-Е, перш ніж вони пройдуть операцію? На жаль, не можемо – ані фізичне обстеження, ані УЗД, ані КТ, ані МРТ не здатні дати нам цієї відповіді.
Ревазектомія – обстеження пацієнта (лікарською мовою це фізичне або фізикальне обстеження)
Існує кілька підказок, які можна отримати під час фізичного обстеження перед ревазектомією: 1.) Над’яєчко. Якщо воно дуже збільшене, тверде і болісне (при дотику), це більше вказує на наявність обструкції (затикання), ніж коли воно мале, м’яке і неболісне при дотику. 2.) Наявність вузлика в місці вазектомії. Відчутний вузлик може насправді бути “сперматозоїдною гранульомою”. Місцем, у якому переробляються сперматозоїди, що витікають з нижнього кінця відрізаних сім’явиносних проток. Якщо запальний стан, пов’язаний з переробкою сперматозоїдів, має місце високо в місці вазектомії і не сходить донизу – тим самим щадить над’яєчка. Це захищає згорнутий у клубок канал над’яєчка від пошкоджень унаслідок зростаючого тиску
Отже, встановлення при пальпаторному обстеженні (пальцями) калитки наявності грудки в місці вазектомії добре прогнозує, однак не всі відчутні грудки є гранульомами … деякі – це лише вузли шва або затискачі, використовувані під час вазектомії.
Деякі хірурги вважають, що високо розташоване місце вазектомії (далеко від яєчок) також добре віщує … довший яєчковий відрізок сім’явиносної протоки може краще амортизувати зростання тиску у випадку блокади на рівні вазектомії – чи то навмисної (залежно від застосованого методу), чи самостійної.
Інтраопераційне обстеження – тобто що можна встановити під час операції.
Початкова частина операції ревазектомії полягає на препаруванні перетятих кінців сім’явиносних проток та очищенні й освіженні нижнього, яєчкового відрізка протоки. Після обстеження місця вазектомії досліджують рідину, яка може витікати з нижнього, яєчкового кінця. Її макроскопічний (неозброєним оком) та мікроскопічний вигляд є важливою прогностичною підказкою.
Якщо рідина містить сперматозоїди, імовірність непрохідності нижче в каналі над’яєчка дуже низька, а ймовірність повторної появи сперматозоїдів в еякуляті (сім’явипорскуванні) після В-В дуже висока. Якщо рідина не містить сперматозоїдів, особливо якщо вона густа або кремова і містить білі кров’яні тільця (гнійні клітини), імовірність непрохідності десь нижче в каналі над’яєчка дуже висока, а ймовірність повторної появи сперматозоїдів в еякуляті після ревазектомії методом В-В дуже низька.
Якщо з нижнього відрізка взагалі не витікає жодної рідини – це відносно слабкий прогностичний знак. Наявність водянистої рідини, позбавленої сперматозоїдів, є відносно добрим знаком.
Стратегія ревазектомії
Існують три підходиу випадку ревазектомії:
РЕВАЗЕКТОМІЯ – ПЕРШИЙ ПІДХІД
Хірург може виконувати двобічне зшивання кінців сім’явиносних проток (В-В) через єдиний розріз у кабінеті або в операційній залі, незалежно від побоювань, чи якість рідини, що витікає з нижнього відрізка протоки, добре прогнозуватиме, бо:
а.) більшість пацієнтів і так має добре виглядаючу рідину з нижнього, яєчкового кінця сім’явиносної протоки і не потребуватиме В-Е,
б.) у деяких пацієнтів зі слабо прогнозуючою рідиною з нижнього відрізка попри це через певний час з’являються в еякуляті сперматозоїди і доходить до спонтанної вагітності,
в.) В-В технічно менш вимоглива. Імовірніше, що у випадку успіху В-В сім’явиносні протоки залишаться тривало відкритими, ніж у випадку В-Е. У випадку цієї другої операції виникає ефект “натягнутої струни” – часто через певний час “шви розпускаються”, і з’єднання або рветься, або рубцюється.
РЕВАЗЕКТОМІЯ – ДРУГИЙ ПІДХІД
Хірург може розпочати ревазектомію під загальною анестезією, шляхом через два розрізи, в операційній залі, з лабораторією, що чекає напоготові на прийняття і препаративку та заморожування отриманого матеріалу. Вийняти обидва яєчка назовні калитки, завдяки чому працювати в умовах досконалої експозиції. У випадку добре прогнозуючої рідини виконати високе зшивання обох кінців сім’явиносних проток (В-В) або у випадку слабо прогнозуючої рідини перейти безпосередньо до В-Е з одного або обох боків.
Проблема з підходом номер 1 до ревазектомії.
Проблема полягає в тому, що коли виникає обтурація над’яєчка з обох боків (що трапляється в середньому приблизно у 17%), процедура ревазектомії закінчиться невдачею. Пацієнт заплатив повну оплату за операцію, з якої не отримав жодної користі. Крім того, якщо пацієнт вирішить у майбутньому на В-Е, перенесена операція В-В спричинить певне рубцювання і скорочення верхнього відрізка сім’явиносної протоки. Це робить пізнішу ревазектомію методом В-Е ще складнішою, а шанс успіху меншим.
Проблема з підходом номер 2 до ревазектомії
Однією з проблем у випадку підходу номер 2 є те, що кожен пацієнт мусить оплатити операційну залу і анестезіолога, а також готовність лабораторії, що чекає на зразок, який негайно треба опрацювати. Більшість з цих пацієнтів досягла б успіху в умовах процедурного кабінету під час мікроінвазивної операції ревазектомії. Застосовуючи навіть найліберальніші критерії кваліфікації до виконання В-Е замість В-В (як показало нещодавно опубліковане дослідження), 75% чоловіків в операційній залі і так мали виконану простішу операцію зшивання обох кінців сім’явиносних проток (В-В) з обох боків, а 8% чоловіків мали виконану В-В з одного боку, а з другого В-Е. Оскільки техніки вазо-вазостомії (В-В), застосовувані в кабінеті та в операційній залі, майже ідентичні, ці 83% пацієнтів могли б тішитися поверненням сперматозоїдів до еякуляту за значно нижчих витрат. Це важливо у випадку процедур, не відшкодовуваних більшістю страховиків. Іншою проблемою, пов’язаною з підходом номер 2, є те, що після більших двобічних розрізів та зшивання між собою різних тканин (товсті і тверді з тонкими і в’ялими) пацієнти потребують більше часу на відновлення. Після єдиного отвору, часто виконуваного без скальпеля, час, після якого пацієнти можуть повернутися до роботи, коротший. Оскільки рани калитки гояться швидко і добре, загоєння шкіри не повинно становити серйозної проблеми також у випадку В-Е
РЕВАЗЕКТОМІЯ – ТРЕТІЙ ПІДХІД
Третій підхід – це спроба розв’язати обидві вищенаведені проблеми. Операція виконується мікроінвазивним методом у процедурному кабінеті. Спочатку без скальпеля виконується невеликий отвір (12-25 мм) у серединній лінії калитки.
Першим кроком процедури є оцінка верхнього та очищення нижнього відрізка перетятої сім’явиносної протоки і оцінка рідини (неозброєним оком, а також під мікроскопом). Якщо результат оцінки рідини сприятливий, слід перейти до В-В. Якщо результати дуже несприятливі (відсутність рідини або густа, кремова рідина без сперматозоїдів), з цього боку операцію не продовжують, і за цей бік пацієнт платить половину вартості депозиту (1000 zł) як експлораційну оплату. Верхній кінець сім’явиносної протоки та над’яєчко залишаються неушкодженими, рубці мінімальні, а пацієнт може пройти в майбутньому операцію В-Е і при цій нагоді взяття сперматозоїдів в операційній залі. Якщо рідина з яєчкового відрізка протоки неоднозначна (водяниста, але така, що не містить сперматозоїдів чи їх фрагментів), пацієнт і лікар можуть спільно ухвалити рішення, чи продовжувати з цього боку В-В. Другий бік трактують так само. Більшість пацієнтів, незалежно від перерви між вазектомією і ревазектомією, матиме добре прогнозуючу рідину. Більшість матиме В-В з обох боків і відчує повернення сперматозоїдів до еякуляту.
Підхід номер 3 має найбільше застосування в чоловіків, чиї інтервали короткі (менше ніж 10 років) і в яких не виявляють жодних несприятливих змін у фізичному (пальпаторному) обстеженні. Навіщо витрачати значно більші суми на операційну залу і анестезію, коли ймовірність успіху в простішій амбулаторній процедурі така висока?
Ревазектомія – підхід номер 2 (готовність негайного переходу до В-Е) може мати сенс, коли інтервал дуже довгий.
Незалежно від того, який підхід до ревазектомії буде застосовано, операція відновлення наявності сперматозоїдів в еякуляті триває близько 3-4 годин. Після операції пов’язку утримують на місці за допомогою суспензорія для спортсменів. Невелике сочіння з післяопераційної рани може утримуватися протягом одного-трьох днів, що уможливить вихід крові і тим самим запобігає набряку.