Refertilisierung – Methoden

Refertilisierung (umgekehrte Vasektomie)

Die Refertilisierung ist die Wiederherstellung des Vorhandenseins von Spermien im Ejakulat nach einer vorangegangenen Vasektomie. Nach der Vasektomie kann man die durchtrennten Samenleiterenden vernähen und damit das Vorhandensein von Spermien im Ejakulat wiederherstellen. Eine solche Operation gelingt leider nicht immer.

Innerhalb der ersten 3 Jahre nach dem Eingriff gelingt die Wiederherstellung des Vorhandenseins von Spermien in über 90 % der Fälle. Bei einem längeren Zeitraum seit der Vasektomie verringert sich dieser Anteil, und so beträgt er zum Beispiel 15 Jahre nach der Vasektomie etwa 70 %.

Technik des Eingriffs der Refertilisierung

Der Eingriff der Refertilisierung (der umgekehrten Vasektomie) dauert etwa 3,5 bis 4,5 Stunden. Er wird in lokaler Betäubung durchgeführt, ähnlich der bei der Vasektomie angewendeten Betäubung, jedoch unter Verwendung länger wirkender Betäubungsmittel. Die Kontinuität beider Samenleiter wird durch eine einzige kleine Öffnung von ca. 15 mm wiederhergestellt. Der Eingriff wird entweder unter Verwendung eines Mikroskops oder spezieller Lupen mit sehr hoher Vergrößerung durchgeführt, wie sie z. B. von Herzchirurgen zur Anastomose kleiner Herzkranzgefäße verwendet werden.

Am Tag nach dem Eingriff wird die weiche Drainage aus der Wunde entfernt, und das kleine Löchlein schließt sich innerhalb von 1-2 Tagen von selbst.

Nach dem Eingriff

7 Tage nach dem Eingriff der Refertilisierung kann der Patient zu einer nicht belastenden Arbeit zurückkehren. Wenn die Arbeit jedoch körperlicher Natur ist (Heben von Lasten über 10 kg), sollte sie auch in der darauffolgenden Woche nicht ausgeführt werden. Dasselbe gilt für sportliches Training.

Ausführliche Anweisungen zur Vorbereitung vor und zu den Empfehlungen nach der Refertilisierung finden Sie hier in der PDF-Datei.

Preis der Refertilisierung (Vaso-Vasostomie)

Die Gebühr für den mikroinvasiven Eingriff der Refertilisierung unter ambulanten Bedingungen beträgt 12.000 zł.

Vor dem Eingriff zahlt der Patient eine Anzahlung in Höhe von 2000 zł.

Die Begründung für die Gebühr für den Eingriff der Refertilisierung ist die Tatsache, dass sehr viele teure, in der Mikrochirurgie verwendete Materialien verbraucht werden und dass die Dauer des Eingriffs etwa 10-mal länger ist als die der Vasektomie. Wenn jedoch während der Operation festgestellt wird, dass die Operation der Naht von Samenleiter zu Samenleiter (W-W) sehr geringe Erfolgschancen hat, können sich die Kosten für den Patienten erheblich verringern.

Warum können sich die Kosten der Refertilisierung verringern?

Wird während der Operation das Fehlen von Spermien im unteren, hodenseitigen Abschnitt des Samenleiters festgestellt, wird keine Anastomose von Samenleiter zu Samenleiter durchgeführt. In solchen Fällen prüft man den Samenleiter auf der anderen Seite. Wenn auch dort keine Spermien vorhanden sind, wird der Eingriff nicht fortgesetzt, und der Patient trägt lediglich die Kosten der Anzahlung, also 2000 zł. Wenn in einem der Samenleiter Spermien vorhanden sind, zahlt der Patient die Hälfte der Gebühr, also 6000 zł + die Hälfte der Anzahlung, was zusammen einen Betrag von 7000 zł ergibt. Unter Berücksichtigung der Anzahlung zahlt er 5000 zł nach.
Im Fall des beidseitigen Fehlens von Spermien – was auf ein „Verstopfen“ des unteren, hodenseitigen Samenleiterabschnitts irgendwo weiter unten (meist im Nebenhodengang) hindeuten würde – gibt es zwei Möglichkeiten des weiteren Vorgehens. Nämlich:
1.) die Durchführung der Anastomose Samenleiter – feinster Nebenhodenkanal. Die Operation VASO-EPIDIDYMOSTOMIE (W-E). Sie wird unter den Bedingungen eines Operationssaals im Krankenhaus in Vollnarkose unter Assistenz eines Anästhesisten durchgeführt. Eine solche Operation ist viel teurer, und der Anteil der Erfolge ist niedriger als bei der Verbindung von Samenleiter zu Samenleiter.
2.) das Verfahren der künstlichen Befruchtung – In-vitro unter Verwendung von Spermien, die operativ direkt aus den Nebenhoden oder Hoden gewonnen werden.

Zahlungsplan

Die Kaution, also die Anzahlung in Höhe von 2000 zł, und den unterzeichneten Vertrag über die Refertilisierung sind spätestens 7 Tage vor dem geplanten Eingriff der Refertilisierung in unserer Klinik einzureichen. Das ist die Bedingung für die Aufrechterhaltung des Termins für den Eingriff.

Im Fall eines Rücktritts vom Eingriff 28 Tage vor dem geplanten Datum erhält der Patient eine Rückerstattung in Höhe von 1800 zł. Ebenso bei kürzerer Frist im Fall einer Erkrankung des Patienten selbst (gilt nicht für die Erkrankung eines Familienmitglieds). In einem solchen Fall muss dies durch eine ärztliche Bescheinigung belegt werden.

Die restliche Gebühr (10 000 zł) ist unmittelbar vor dem Eingriff zu entrichten.

Die Praxis ZdrOva bietet keine Kreditoptionen an, wir akzeptieren jedoch die Kreditkarten VISA und MasterCard, die vom Patienten nach den von den Banken angebotenen, bequemen Plänen zurückgezahlt werden.

Werden bei der Untersuchung unmittelbar vor dem Eingriff selbst irgendwelche medizinischen Probleme aufgedeckt, die die Durchführung des Eingriffs ausschließen, erhält der Patient die gesamte Gebühr zurück.

Kandidaten für die Refertilisierung von außerhalb Warschaus

Eingriffe der Refertilisierung führen wir nur in unserer Warschauer Praxis in der ul. Floriańska 6, Lokal U-4, durch.

Patienten, die mit dem Flugzeug anreisen, sollten 1 Tag vor dem Eingriff nach Warschau fliegen und können 2 Tage nach dem Eingriff in das Flugzeug steigen.

Am Vormittag des nächsten Tages nach dem Eingriff stellt sich der Patient zur Kontrolluntersuchung und zur Entfernung der Drainage vor. Das heißt: Wenn der Patient von außerhalb Warschaus kommt und mit dem Auto oder dem Zug anreist, muss er eine Nacht in Warschau verbringen. Wenn er die Rückreise mit dem Flugzeug plant, muss er 3 Nächte in Warschau verbringen.

Erfolgsquote des Eingriffs der Refertilisierung

Da in Polen im Vergleich zu anderen entwickelten Staaten wenige Vasektomien durchgeführt werden, werden noch weniger Refertilisierungen durchgeführt. Deshalb existieren keine aussagekräftigen statistischen Daten aus Polen, und man muss sich der Daten aus Staaten bedienen, in denen viele dieser Eingriffe durchgeführt werden. Landesweite amerikanische Statistiken zum Erfolg der Refertilisierung sind leicht zugänglich. Der am häufigsten zitierte Artikel ist der Bericht der Forschungsgruppe Vasovasostomy, der im Journal of Urology im März 1991 erschien (J Urol 145: 505-511, März 1991). Der wichtigste Parameter, der über den Erfolg der Operation entscheidet, ist die Zahl der Jahre seit der Vasektomie. Innerhalb der ersten 3 Jahre nach der Vasektomie bewirkt die Umkehrung der Vasektomie die Rückkehr der Spermien in über 97 % der Fälle. Von 3 bis 8 Jahren etwa 90 %; von 9 bis 14 Jahren etwa 80 %; und über 14 Jahre etwa 60 %. Insgesamt 85 %, wenn man alle Patienten berücksichtigt, die eine Umkehrung der Vasektomie suchen. Klicken Sie hier, um die letzte Grafik der Ergebnisse zur Rückkehr der Spermien zu sehen.

Die Schwangerschaftsraten (ohne Fruchtbarkeitsunterstützung) sinken mit der Zeit ebenfalls langsam (von etwa 86 % in der 3-Jahres-Gruppe auf 35 % in der Gruppe > 15 Jahre).

Manche Patienten erzielten eine Schwangerschaft (befruchteten ihre Partnerinnen) sogar nach 30 Jahren! Klicken Sie hier, um die letzte Grafik der Schwangerschaftsergebnisse zu sehen. Wie bei jeder Operation endet nicht jede erfolgreich.

Für ein Paar ist das endgültige Ziel die Geburt eines gesunden Kindes. Der Weg dorthin führt über eine Kette voneinander unabhängiger Bedingungen.

1. Der Mann muss fruchtbar sein (gesunde Spermien im Ejakulat haben)
2. Die Frau muss fruchtbar sein (einen Eisprung haben, durchgängige Geschlechtswege haben, sich in einem für die Schwangerschaft optimalen hormonellen Gleichgewicht befinden).
3. Nicht jede Schwangerschaft endet mit der Geburt eines Kindes (es kommen Fehlgeburten vor)
4. nicht jedes geborene Kind ist gesund.

Selbst eine gelungene Operation zur Umkehrung der Vasektomie ist erst eines der notwendigen Glieder dieser Kette. Deshalb lässt sich der Erfolg nicht garantieren.

Mikroskop oder Lupen für die Refertilisierung

Wir sind uns vollkommen bewusst, dass andere Internetseiten behaupten, die mit Lupen erzielte Optik sei schlechter als die Optik bei Verwendung eines Mikroskops.

Viele erfahrene Chirurgen, die viele Jahre lang Mikroskope verwendet haben, gehen zur Verwendung sehr hochwertiger Lupen mit großer Vergrößerungsstärke über.

Viele wissenschaftliche Publikationen weisen darauf hin, dass im Fall der Refertilisierung nach der Methode W-W (der Naht der abgetrennten Samenleiterenden) das Mikroskop keinen Vorteil gegenüber hochwertigen Lupen hat.

Sowohl beim Mikroskop als auch bei den Lupen wird eine
4- bis 6-fache Vergrößerung verwendet. Die Lupen bieten die Möglichkeit, das Operationsfeld nicht nur senkrecht von oben zu beobachten (wie beim Mikroskop), sondern auch von jeder Seite, von den Seiten und aus jedem beliebigen Winkel.

Das Mikroskop ist unbedingt erforderlich im Fall der Anastomose des Samenleiters mit dem deutlich dünneren, stark gewundenen Nebenhodengang (W-E = Vaso-Epididymostomie); diese Operation wird durchgeführt, wenn im unteren Samenleiterabschnitt keine Spermien vorhanden sind.

Die Erfolgsquoten können besser sein, wenn die Umkehrung der Vasektomie in Vollnarkose, im Operationssaal und unter Verwendung eines Operationsmikroskops durchgeführt würde, in einem Zentrum, das auf die sofortige Durchführung einer W-E vorbereitet ist.

Manche amerikanischen Zentren legen die Notwendigkeit einer sofortigen Vaso-Epididymostomie (W-E) nahe, wenn in der Flüssigkeit aus dem hodenseitigen Ende keine Spermien vorhanden sind oder wenn die Flüssigkeit dick und cremig ist.

Die W-E erfordert die Herausnahme der ganzen Hoden aus dem Hodensack.

Aus den verfügbaren Informationen geht hervor, dass, wenn zum Zeitpunkt der Refertilisierung auf beiden Seiten keine Spermien in der wässrigen (dünnflüssigen) Flüssigkeit vorhanden sind, sie bei 53 % der Patienten nach einiger Zeit im Ejakulat auftreten. Wenn die Flüssigkeit dick und cremig ist, sind die Chancen auf eine Rückkehr der Spermien ins Sperma so minimal, dass wir die Verbindung W-W nicht fortsetzen (und auch nicht die volle Gebühr erheben). Das beidseitige Vorhandensein eines dicken, cremigen Sekrets aus dem hodenseitigen Samenleiterende findet sich jedoch nur bei etwa 5 % der Patienten.

In den meisten Fällen vermeidet man auf diese Weise die Gebühren für den Operationssaal und erhält dennoch korrekte Verbindungen beider Samenleiterenden. Die Technik, die in der Umkehrung der Vasektomie im Eingriffsraum besteht (Ansatz Nr. 3), führt nicht zur Bildung postoperativer Narben, die eine eventuelle spätere Operation W-E erschweren würden. Nur der Patient kann entscheiden, ob die Verfügbarkeit einer sofortigen W-E den Kostenunterschied und den organisatorischen Aufwand des Patienten wert ist.

Die biologische Antwort nach der Vasektomie und verschiedene Strategien der Refertilisierung

Nach der Vasektomie werden weiterhin Spermien produziert. Manche Methoden bestehen per definitionem darin, den Austritt der Spermien aus den Hoden zu blockieren. Bei anderen Methoden (mit „offenem Ende“ des hodenseitigen Abschnitts) kann es auf verschiedenen Ebenen (auch weiter unten) spontan zu einer Blockade kommen.

Wenn die Spermien nicht aus der Nebenhodendrüse austreten können, wo die Spermien reifen, kann es infolge ihres Verbleibs zur Entstehung einer chronischen Entzündung im Mechanismus einer Immunreaktion kommen. Jede Entzündung führt zur Vernarbung. Eine Vernarbung im Inneren eines sehr dünnen Ganges kann zu dessen Blockade führen. Zusammenfassend: Eine solche, selbst geringfügige und keinerlei Beschwerden verursachende Entzündung weit unterhalb der Stelle der Vasektomie kann den Austritt der Spermien so dauerhaft blockieren, dass die Naht der Samenleiterenden in der Gegend der Stelle ihrer Durchtrennung während der Vasektomie nicht zum Auftreten von Spermien im Ejakulat führt. Damit bleiben die Chancen auf eine Schwangerschaft nahe null.

In einem solchen Fall gelangen die Spermien in der Regel dennoch zumindest in den Anfangsteil der Nebenhodendrüse, von wo man sie für das In-vitro-Verfahren entnehmen kann. Eine Alternative ist die Durchführung der komplizierteren Operation der Annaht des dicken, harten Samenleiterabschnitts (jenes, der zum Penis führt) an den um ein Vielfaches dünneren, schlaffen Nebenhodenkanal (Epididymis). Eine solche Operation heißt Vaso-Epididymostomie (W-E). Eine solche Operation wird in Vollnarkose und unter den Bedingungen eines Operationssaals durchgeführt, und der Patient sollte nach dem Eingriff deutlich länger ruhiggestellt werden als im Fall des Eingriffs der Vaso-Vasostomie (W-W).

Ursachen der Vernarbung und der Undurchgängigkeit unterhalb der Stelle der Vasektomie

Unter normalen Bedingungen (bei einem gesunden, fruchtbaren Mann, der keine Vasektomie hatte) nehmen in den Nebenhoden weiße Blutkörperchen alte, fehlerhafte und eingeschlossene Spermien auf und beseitigen sie. Dieser Prozess läuft jedoch in geringem Umfang ab. Eine übermäßig gesteigerte, langanhaltende Aktivität der weißen Blutkörperchen ist per definitionem eine chronische Entzündung. Die Ursachen der Entzündung können verschieden sein. Verschiedene Systemerkrankungen, Toxine, Überempfindlichkeit, der Stau von Spermien z. B. nach der Vasektomie oder Infektionen. Eine Infektion kann persistierenden Charakter haben, seit Jahren bestehen und seit der Zeit vor dem Eingriff der Vasektomie symptomlos in latenter Form fortdauern. Eine Infektion kann auch neu nach dem Eingriff der Vasektomie auftreten.

Entzündungen und die Refertilisierung

Entzündungen können zur Bildung von Narben führen, und eine Vernarbung in einem sehr dünnen Röhrchen wie dem Nebenhodenkanal kann eine Undurchgängigkeit verursachen.

Zum Beispiel kann eine Leberentzündung (Hepatitis) eine Vernarbung der Leber (Zirrhose) verursachen; eine Gelenkentzündung (Arthritis) kann eine Vernarbung mit Steifheit und Einschränkung des Bewegungsumfangs im Gelenk verursachen. Je länger die Dauer der Entzündung ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Vernarbung und Undurchgängigkeit, und das kann in den Nebenhoden ebenso auftreten wie in jedem anderen Organ.

Eine alternative Erklärung für die Entstehung der Undurchgängigkeit der Nebenhoden nach der Vasektomie ist, dass im Fall einer absichtlichen oder spontanen (von der Methode unabhängigen) hoch gelegenen Blockade des Samenleiters der Druck im Nebenhoden steigt und einen „Ausbruch“ in den feinen Röhrchen des Nebenhodens verursachen kann, was zum Austritt von Spermien und zu einer lokalen Entzündung führt, die eine Blockade nach sich zieht.

Unabhängig von der Ursache der Obstruktion des Nebenhodens (Vernarbung oder Ruptur) ist ihre Wahrscheinlichkeit annähernd proportional zur Zahl der Jahre, die seit der Vasektomie vergangen sind. Im Zeitraum von 1-3 Jahren sind die Nebenhoden selten (was nicht heißt: nie) blockiert, aber nach Ablauf von 20 Jahren kann die Wahrscheinlichkeit einer sekundären beidseitigen Undurchgängigkeit über 30 % betragen.

In einem solchen Fall wird die Naht beider Samenleiter (W-W) an der Stelle der vorherigen Vasektomie die sekundäre Undurchgängigkeit im Nebenhoden nicht beheben. Das erfordert ein komplizierteres Verfahren namens Vaso-Epididymostomie (W-E).

W-W gegen W-E

Die Vaso-Vasostomie (W-W) und die Vaso-Epididymostomie (W-E) sind zwei sich sehr stark voneinander unterscheidende Operationen. Ziel der W-W ist die erneute und dauerhafte Verbindung des Samenleiters an der Stelle, an der er während der Vasektomie durchtrennt wurde. Das ist eine echte „Umkehrung der Vasektomie“. Die W-W lässt sich oft durchführen, indem man die Samenleiter durch ein kleines einzelnes Löchlein in der Mitte des Hodensacks herausholt, ähnlich wie man es bei der minimalinvasiven Methode der Vasektomie ohne Skalpell tut.

An der Stelle der Vasektomie befindet sich entweder eine Lücke (ein fehlendes Fragment) oder ein Knötchen. So oder so ist das Ziel, beide Samenleiterenden auf beiden Seiten der Stelle der Vasektomie „aufzufrischen“ und sie wieder zusammenzunähen. Die linke und die rechte Seite lassen sich in der Regel durch eine einzige senkrechte Öffnung von 12-25 mm in der Mittellinie des Hodensacks versorgen. Der gesamte Eingriff wird in lokaler Betäubung in einem ärztlichen Eingriffsraum durchgeführt.

Die Verbindung der durchtrennten Samenleiterenden wird unter der Kontrolle sehr stark vergrößernder, hochwertiger optischer Lupen oder eines Eingriffsmikroskops durchgeführt. Nacheinander werden auf jeder Seite beide Enden mit 10-18 mikrochirurgischen Nähten vernäht. Der gesamte Eingriff dauert 3-4,5 Stunden.

Vaso-Epididymostomie (W-E)

Die Vaso-Epididymostomie (W-E), also die Annaht des dickwandigen, steifen Samenleiterendes an den viel dünneren und schlafferen Nebenhodenkanal, unterscheidet sich sehr stark von der Vaso-Vasostomie.

1. Da der Nebenhoden mit seiner ganzen Fläche mit der Oberfläche des Hodens verwachsen ist, muss man im Hodensack einen sehr großen Schnitt anlegen, um den ganzen Hoden nach außen zu holen.
2. Die Notwendigkeit, den unteren Samenleiterabschnitt zu umgehen, vergrößert die Lücke zwischen dem oberen Ende (das zum Penis führt) des Samenleiters und der Stelle der geplanten Annaht an den Nebenhodengang. Deshalb werden der angenähte Nebenhoden mit dem daran befestigten Hoden den verbliebenen oberen Samenleiterabschnitt spannen (dehnen). Um den oberen Samenleiterabschnitt zu befreien und nach unten zu führen, muss der Chirurg zwei lange Schnitte auf beiden Seiten des Hodensacks in Richtung Leiste anlegen.
3. Wie oben erwähnt, ist die Wand des Samenleiters dick, hart (muskulös) und hat ein sehr enges Lumen (durch das die Spermien wandern). Der Durchmesser des Samenleiters schwankt zwischen 2-4 mm. Das Lumen des Samenleiters ist sehr eng und hat in der Regel einen Durchmesser von ca. 0,2-0,5 mm. Der Samenleiter ist also ein Röhrchen mit dicker, steifer Wand und engem Kanal.

Der Nebenhoden wiederum besteht in seiner Hauptmasse aus einem einzigen Gang (Kanal) des Nebenhodens. Es ist ein einzelnes Röhrchen mit verschlungenem Verlauf, das an ein Wollknäuel erinnert. Dieses Röhrchen hat eine ähnliche Stärke wie das Lumen des Samenleiters (0,2-0,6 mm). Ausgestreckt betrüge die Länge des Nebenhodengangs etwa 4 m. Das Lumen nimmt im Verlauf zu und beträgt bei mittlerer Füllung im Körper etwa 0,2-0,3 mm, bei starker Füllung 0,4-0,6 mm.

Die Wand des Nebenhodengangs besteht aus einem einschichtigen Epithel, das auf einer dünnen Basalmembran ruht, die von außen von glatter Muskulatur umfasst wird; diese Muskulatur ordnet sich in vier bis acht ringförmigen Schichten an; eine Kontraktion der Muskulatur kann die Spermien weiterbewegen. Die Muskulatur wird von einer Bindegewebsschicht umfasst. Die Dicke der Wand des Nebenhodengangs ist also sehr gering und schlaff, und der Gang selbst ist sehr stark gewunden.

Die Operation der Vaso-Epididymostomie (der Annaht des Samenleiters an den Nebenhodengang) wird unter der Kontrolle eines Mikroskops durchgeführt. Diese Verbindung ist nie so fest und dauerhaft wie die Verbindung Samenleiter-Samenleiter (W-W), und ebenso ist die Erfolgsquote im Fall der W-E nicht so hoch wie im Fall der W-W.

Die W-E ist eine kompliziertere Operation, und ihre Wirksamkeit beträgt etwa 60 %

Die meisten Ärzte sind sich einig, dass die beidseitige Herausnahme der ganzen Hoden mit den Nebenhoden aus dem Hodensack über den Rahmen ambulanter Eingriffe hinausgeht und dass eine Vollnarkose im Krankenhaus oder in einem ambulanten chirurgischen Zentrum unter den Bedingungen eines Operationssaals angewendet werden sollte.

Da die Erfolgsquote der W-E außerdem etwa 60 % beträgt, sollte man die Durchführung der Operation in einer Einrichtung erwägen, die gleichzeitig, während der Operation, die Möglichkeit der Entnahme sowie der entsprechenden Aufbereitung und Lagerung der gewonnenen Spermien bietet. Dazu gehören:

1. die mikroskopische Beurteilung der Spermien,
2. ihre Vorbereitung auf das Einfrieren. Dazu gehört eine komplizierte Präparation in speziellen Nährmedien, das Zentrifugieren, die chemische Entfernung des Wassers aus dem Inneren der Spermien (beim Einfrieren würden scharfe Eiskristalle die DNA der Spermien zerstören) sowie
3. die Kryokonservierung (das Einfrieren). Eine solche Einrichtung sollte also eine Gewebebank führen oder über die technischen Möglichkeiten des Transports zu einer solchen Bank verfügen. All dies, damit die während der Operation gewonnenen Spermien im Fall eines Misserfolgs der W-E in Zukunft für das In-vitro-Verfahren verwendet werden können. Hier ist zu erwähnen, dass der Eingriff W-E selbst solche Vernarbungen der Nebenhoden verursachen kann, dass Versuche, Spermien auf dem Weg einer Nebenhodenbiopsie zu gewinnen, scheitern können.

Im Fall des Eingriffs W-W (der Naht von Samenleiter zu Samenleiter) hat die „Aufbewahrung“ von Spermien für die Zukunft geringere Bedeutung. Die aus dem unteren Samenleiterabschnitt gewonnenen Spermien sind in der Regel (anfangs) nicht beweglich und eignen sich deshalb weder zum Einfrieren noch zur Verwendung bei In-vitro. Die Erfolgsquote der W-W ist, wenn während des Eingriffs Spermien sichtbar sind, so hoch, dass die Kosten für Gewinnung, Aufbereitung und Lagerung es nicht wert sind. Im Fall eines Misserfolgs der W-W und auch der W-E besteht die Möglichkeit, Spermien später auf dem Weg einer Biopsie zu gewinnen. Die Biopsie zuvor unversehrter Nebenhoden ist hochwirksam. Im Fall der W-E bilden sich, wie oben erwähnt, nach dem Eingriff oft Vernarbungen und Verwachsungen, und die Chance, gute Spermien zu gewinnen, ist geringer als nach der W-W.

Die folgende Tabelle zeigt die Unterschiede zwischen den Methoden der Vaso-Vasostomie und der Vaso-Epididymostomie

	W-W	W-E
Hoden	Sind nicht einmal sichtbar	Müssen aus dem Hodensack herausgeholt werden
Abstand zwischen den Nahtstellen	In der Regel kurz	In der Regel lang
Schnitt	In der Regel ohne Skalpell, kurz, einzeln in der Mittellinie	Einer oder 2, deutlich länger, in der Regel auf beiden Seiten des Hodensacks, manchmal bis zu den Leisten.
Vergrößerung	Hochwertige chirurgische Lupen oder Operationsmikroskop	Operationsmikroskop erforderlich
Betäubung	Lokal	Vollnarkose bevorzugt
Ort der Durchführung des Eingriffs	Ärztlicher Eingriffsraum oder Operationssaal	Operationssaal
Aufbewahrung der Spermien	Nicht praktisch	Empfohlen
Kosten	Chirurg	Operationssaal, Chirurg, Anästhesist, Gewinnung der Spermien und ihre Präparation (ein funktionierendes Labor im Nebenraum), Transport und Lagerung der Spermien (Gewebebank).
Anatomische Verhältnisse nach dem Eingriff	Natürlich – Wiederherstellung nahezu identischer anatomischer Verhältnisse.	Unnatürlich. Vernähung im Bau nicht zueinander passender Gänge (dick und steif mit dünn und schlaff). Effekt einer gespannten Saite unter dem Gewicht des Hodens.

Welche Männer brauchen eine W-E?

Das ist eine schwierige Frage. Es ist bekannt, dass die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Undurchgängigkeit des Nebenhodenkanals umso größer ist, je länger der Zeitraum in Jahren zwischen der Vasektomie und der geplanten Refertilisierung ist. Bei manchen Männern stellt man eine sekundäre Obturation (Verwachsung) jedoch schon nach zwei Jahren fest. Bei anderen ist der Nebenhodengang sogar nach 30 Jahren durchgängig. Wäre es nicht gut, wenn wir mit Sicherheit feststellen könnten, welche Männer eine W-E brauchen, bevor sie sich der Operation unterziehen? Leider können wir das nicht – weder die körperliche Untersuchung noch der Ultraschall noch CT noch MRT können uns diese Antwort geben.

Refertilisierung – die Untersuchung des Patienten (in der Arztsprache die körperliche oder physikalische Untersuchung)

Es gibt einige Hinweise, die man während der körperlichen Untersuchung vor der Refertilisierung gewinnen kann: 1.) Der Nebenhoden. Wenn er sehr vergrößert, hart und empfindlich (bei Berührung schmerzhaft) ist, deutet das eher auf das Vorliegen einer Obstruktion (eines Verschlusses) hin, als wenn er klein, weich und bei Berührung schmerzlos ist. 2.) Das Vorhandensein eines Knötchens an der Stelle der Vasektomie. Ein tastbares Knötchen kann in der Tat ein „Spermagranulom“ sein. Eine Stelle, an der die aus dem unteren Ende der abgetrennten Samenleiter austretenden Spermien recycelt werden. Wenn die mit dem Recycling der Spermien verbundene Entzündung hoch, an der Stelle der Vasektomie, stattfindet und nicht nach unten absteigt, schont sie damit die Nebenhoden. Das schützt den zum Knäuel gewundenen Nebenhodenkanal vor Schäden infolge des steigenden Drucks

Die Feststellung eines Knötchens an der Stelle der Vasektomie bei der Tastuntersuchung (mit den Fingern) des Hodensacks ist also prognostisch günstig, allerdings sind nicht alle tastbaren Knötchen Granulome … manche sind lediglich Nahtknoten oder Clips, die während der Vasektomie verwendet wurden.

Manche Chirurgen sind der Ansicht, dass auch eine hoch gelegene Stelle der Vasektomie (weit entfernt von den Hoden) günstig ist … ein längerer hodenseitiger Samenleiterabschnitt kann einen Druckanstieg im Fall einer Blockade auf Höhe der Vasektomie – sei sie beabsichtigt (je nach angewendeter Methode) oder spontan – besser abfedern.

Die Untersuchung während der Operation – also was sich während der Operation feststellen lässt.

Der anfängliche Teil des Eingriffs der Refertilisierung besteht im Freipräparieren der durchtrennten Samenleiterenden sowie im Säubern und Auffrischen des unteren, hodenseitigen Samenleiterabschnitts. Nach der Untersuchung der Stelle der Vasektomie untersucht man die Flüssigkeit, die aus dem unteren, hodenseitigen Ende austreten kann. Ihr makroskopisches (mit bloßem Auge) und mikroskopisches Erscheinungsbild ist ein wichtiger prognostischer Hinweis.

Wenn die Flüssigkeit Spermien enthält, ist die Wahrscheinlichkeit einer Undurchgängigkeit weiter unten im Nebenhodenkanal sehr gering, und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Spermien im Ejakulat (im Samenerguss) nach der W-W ist sehr hoch. Wenn die Flüssigkeit keine Spermien enthält, besonders wenn sie dick oder cremig ist und weiße Blutkörperchen (Eiterzellen) enthält, ist die Wahrscheinlichkeit einer Undurchgängigkeit irgendwo weiter unten im Nebenhodenkanal sehr hoch, und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Spermien im Ejakulat nach einer Refertilisierung nach der Methode W-W ist sehr gering.

Wenn aus dem unteren Abschnitt überhaupt keine Flüssigkeit austritt, ist das ein verhältnismäßig schwaches prognostisches Zeichen. Das Vorhandensein wässriger Flüssigkeit ohne Spermien ist ein verhältnismäßig gutes Zeichen.

Strategie der Refertilisierung

Es gibt drei Ansätzeim Fall der Refertilisierung:

REFERTILISIERUNG – DER ERSTE ANSATZ

Der Chirurg kann die beidseitige Naht der Samenleiterenden (W-W) durch einen einzigen Schnitt in der Praxis oder im Operationssaal durchführen, unabhängig von Bedenken, ob die Qualität der aus dem unteren Samenleiterabschnitt austretenden Flüssigkeit eine gute Prognose ergibt, weil:

a.) die meisten Patienten ohnehin eine gut aussehende Flüssigkeit aus dem unteren, hodenseitigen Samenleiterende haben und keine W-E brauchen werden,
b.) bei manchen Patienten mit prognostisch ungünstiger Flüssigkeit aus dem unteren Abschnitt dennoch nach einiger Zeit Spermien im Ejakulat auftreten und es zu einer spontanen Schwangerschaft kommt,
c.) die W-W technisch weniger anspruchsvoll ist. Es ist wahrscheinlicher, dass die Samenleiter im Fall eines Erfolgs der W-W dauerhaft offen bleiben als im Fall der W-E. Bei dieser zweiten Operation tritt der Effekt der „gespannten Saite“ auf – oft „reißen die Nähte“ nach einiger Zeit, und die Verbindung platzt entweder auf oder vernarbt.

REFERTILISIERUNG – DER ZWEITE ANSATZ

Der Chirurg kann die Refertilisierung in Vollnarkose über zwei Schnitte im Operationssaal beginnen, mit einem Labor, das in Bereitschaft auf die Annahme, die Präparation und das Einfrieren des gewonnenen Materials wartet. Beide Hoden aus dem Hodensack herausholen und dadurch unter Bedingungen hervorragender Exposition arbeiten. Im Fall prognostisch günstiger Flüssigkeit eine hohe Naht beider Samenleiterenden (W-W) durchführen oder im Fall prognostisch ungünstiger Flüssigkeit auf einer oder beiden Seiten direkt zur W-E übergehen.

Das Problem mit Ansatz Nummer 1 zur Refertilisierung.

Das Problem besteht darin, dass bei einer Obturation des Nebenhodens auf beiden Seiten (was im Durchschnitt in etwa 17 % der Fälle vorkommt) das Verfahren der Refertilisierung mit einem Misserfolg endet. Der Patient hat die volle Gebühr für einen Eingriff bezahlt, aus dem er keinerlei Nutzen gezogen hat. Wenn sich der Patient in Zukunft für eine W-E entscheidet, wird der durchgemachte Eingriff W-W außerdem eine gewisse Vernarbung und Verkürzung des oberen Samenleiterabschnitts verursachen. Das führt dazu, dass eine spätere Refertilisierung nach der Methode W-E noch schwieriger wird und die Erfolgschance geringer.

Das Problem mit Ansatz Nummer 2 zur Refertilisierung

Eines der Probleme im Fall des Ansatzes Nummer 2 ist, dass jeder Patient den Operationssaal und den Anästhesisten bezahlen muss sowie die Bereitschaft des Labors, das auf die Probe wartet, die sofort aufbereitet werden muss. Die meisten dieser Patienten hätten unter den Bedingungen eines Eingriffsraums während des mikroinvasiven Eingriffs der Refertilisierung Erfolg gehabt. Selbst bei Anwendung der großzügigsten Kriterien für die Qualifikation zur Durchführung einer W-E statt einer W-W (wie eine kürzlich veröffentlichte Studie gezeigt hat) wurde bei 75 % der Männer im Operationssaal ohnehin der einfachere Eingriff der Naht beider Samenleiterenden (W-W) auf beiden Seiten durchgeführt, und bei 8 % der Männer wurde auf einer Seite eine W-W und auf der anderen eine W-E durchgeführt. Da die Techniken der Vaso-Vasostomie (W-W), die in der Praxis und im Operationssaal angewendet werden, nahezu identisch sind, hätten sich diese 83 % der Patienten zu deutlich niedrigeren Kosten über die Rückkehr der Spermien ins Ejakulat freuen können. Das ist wichtig bei Verfahren, die von den meisten Versicherern nicht erstattet werden. Ein anderes Problem im Zusammenhang mit dem Ansatz Nummer 2 ist, dass die Patienten nach größeren beidseitigen Schnitten sowie dem Vernähen unterschiedlicher Gewebe miteinander (dick und hart mit dünn und schlaff) mehr Zeit für die Genesung brauchen. Nach einem einzigen Löchlein, das oft ohne Skalpell angelegt wird, ist die Zeit, nach der die Patienten zur Arbeit zurückkehren können, kürzer. Da Wunden des Hodensacks schnell und gut heilen, sollte die Heilung der Haut auch im Fall der W-E kein ernsthaftes Problem darstellen

REFERTILISIERUNG – DER DRITTE ANSATZ

Der dritte Ansatz ist der Versuch, beide oben genannten Probleme zu lösen. Der Eingriff wird mikroinvasiv im Eingriffsraum durchgeführt. Zuerst legt man ohne Skalpell ein kleines Löchlein (12-25 mm) in der Mittellinie des Hodensacks an.

Der erste Schritt des Verfahrens ist die Beurteilung des oberen und die Säuberung des unteren Abschnitts des durchtrennten Samenleiters sowie die Beurteilung der Flüssigkeit (mit bloßem Auge wie auch unter dem Mikroskop). Ist das Ergebnis der Beurteilung der Flüssigkeit günstig, geht man zur W-W über. Sind die Ergebnisse sehr ungünstig (keine Flüssigkeit oder dicke, cremige Flüssigkeit ohne Spermien), wird der Eingriff auf dieser Seite nicht fortgesetzt, und für diese Seite zahlt der Patient die Hälfte des Kautionswerts (1000 zł) als Explorationsgebühr. Das obere Samenleiterende und der Nebenhoden bleiben unversehrt, die Narben sind minimal, und der Patient kann sich in Zukunft einer Operation W-E unterziehen und bei dieser Gelegenheit im Operationssaal Spermien entnehmen lassen. Ist die Flüssigkeit aus dem hodenseitigen Samenleiterabschnitt uneindeutig (wässrig, aber ohne Spermien oder deren Fragmente), können Patient und Arzt gemeinsam entscheiden, ob auf dieser Seite die W-W fortgesetzt wird. Die zweite Seite behandelt man auf dieselbe Weise. Die meisten Patienten werden, unabhängig vom Abstand zwischen Vasektomie und Refertilisierung, eine prognostisch günstige Flüssigkeit haben. Die Mehrheit wird auf beiden Seiten eine W-W erhalten und die Rückkehr der Spermien ins Ejakulat erleben.

Der Ansatz Nummer 3 eignet sich am besten für Männer mit kurzen Intervallen (weniger als 10 Jahre) und bei denen sich in der körperlichen Untersuchung (der Tastuntersuchung) keinerlei ungünstige Veränderungen feststellen lassen. Wozu viel größere Beträge für den Operationssaal und die Narkose ausgeben, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit beim einfacheren ambulanten Verfahren so hoch ist?

Refertilisierung – der Ansatz Nummer 2 (die Bereitschaft zum sofortigen Übergang zur W-E) kann sinnvoll sein, wenn das Intervall sehr lang ist.

Unabhängig davon, welcher Ansatz zur Refertilisierung angewendet wird, dauert der Eingriff zur Wiederherstellung des Vorhandenseins von Spermien im Ejakulat etwa 3-4 Stunden. Nach der Operation wird der Verband mithilfe eines Sportler-Suspensoriums an Ort und Stelle gehalten. Ein geringes Nässen aus der Operationswunde kann ein bis 3 Tage anhalten, was das Austreten von Blut ermöglicht und damit einer Schwellung vorbeugt.