Reversión de la vasectomía (vasectomía invertida)
La reversión de la vasectomía es el restablecimiento de la presencia de espermatozoides en el eyaculado tras una vasectomía previa. Después de la vasectomía, los extremos seccionados de los conductos deferentes se pueden suturar y restablecer así la presencia de espermatozoides en el eyaculado. Por desgracia, esta operación no siempre sale bien.
Durante los primeros 3 años tras la intervención, el restablecimiento de la presencia de espermatozoides se consigue en más del 90% de los casos. Si el periodo transcurrido desde la vasectomía es más largo, este porcentaje disminuye y así, por ejemplo, a los 15 años de la vasectomía el porcentaje de éxitos es de aproximadamente el 70%.
Técnica de la reversión de la vasectomía
La reversión de la vasectomía (vasectomía invertida) dura entre 3,5 y 4,5 horas aproximadamente. Se realiza con anestesia local similar a la utilizada durante la vasectomía, pero con anestésicos de acción más prolongada. La continuidad de ambos conductos deferentes se restablece a través de una única abertura pequeña de unos 15 mm. La operación se realiza con microscopio o con lupas especiales de muy alta potencia, empleadas p. ej. por los cirujanos cardíacos para anastomosar pequeños vasos coronarios.
Al día siguiente de la operación se retira de la herida un drenaje blando, y la pequeña abertura se cierra sola en 1-2 días.
Después de la intervención
A los 7 días de la reversión de la vasectomía el paciente puede volver a un trabajo no exigente. Si, no obstante, el trabajo tiene carácter físico (levantar pesos de más de 10 kg), tampoco debería realizarse durante otra semana más. Lo mismo se aplica a los entrenamientos deportivos.
Las instrucciones detalladas sobre la preparación previa y las recomendaciones posteriores a la reversión de la vasectomía se pueden encontrar aquí en el archivo PDF.
Precio de la reversión de la vasectomía (vasovasostomía)
El importe de la reversión microinvasiva de la vasectomía en condiciones ambulatorias es de 12.000 zł.
Antes de la intervención el paciente abona un anticipo de 2000 zł.
La justificación del importe de la reversión de la vasectomía es el hecho de que se consume gran cantidad de materiales muy caros empleados en microcirugía y que el tiempo de la operación es unas 10 veces más largo que el de la vasectomía. Sin embargo, si durante la operación se constata que la anastomosis conducto deferente a conducto deferente (V-V) tiene muy pocas probabilidades de éxito, los costes para el paciente pueden reducirse considerablemente.
¿Por qué puede reducirse el coste de la reversión de la vasectomía?
Si durante la operación se constata la ausencia de espermatozoides en el segmento inferior, testicular, del conducto deferente, no se realiza la anastomosis del conducto deferente con el conducto deferente. En tales casos se comprueba el conducto deferente del otro lado. Si allí tampoco hay espermatozoides, entonces no se continúa la intervención y el paciente asume únicamente el coste del anticipo, es decir, 2000 zł. Si en uno de los conductos deferentes hay espermatozoides, el paciente paga la mitad del importe, es decir, 6000 zł + la mitad del anticipo, lo que suma en total 7000 zł. Teniendo en cuenta el anticipo, abona 5000 zł adicionales.
En caso de ausencia bilateral de espermatozoides – lo que indicaría un ?taponamiento? del segmento inferior, testicular, del conducto deferente en algún punto por debajo (casi siempre en el conducto del epidídimo) – existen dos posibilidades de actuación. A saber:
1.) realizar la anastomosis entre el conducto deferente y el finísimo canal del epidídimo. Operación VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA (V-E). Se realiza en quirófano, en un hospital, con anestesia general y con la asistencia de un anestesista. Esta operación es mucho más cara y el porcentaje de éxitos es menor que en el caso de la unión del conducto deferente con el conducto deferente.
2.) el procedimiento de fecundación in vitro, utilizando espermatozoides obtenidos directamente de los epidídimos o de los testículos por vía quirúrgica.
Calendario de pagos
El depósito, es decir, el anticipo de 2000 zł, junto con el contrato firmado relativo a la reversión de la vasectomía, debe entregarse en nuestra clínica a más tardar 7 días antes de la fecha prevista de la intervención. Es la condición para mantener la fecha de la operación.
En caso de renuncia a la intervención 28 días antes de la fecha prevista, el paciente recibirá una devolución de 1800 zł. Lo mismo se aplica en un plazo más corto en caso de enfermedad del propio paciente (no se aplica a la enfermedad de un familiar). En tal caso debe documentarse con un certificado médico.
El importe restante (10 000 zł) debe abonarse justo antes de la intervención.
La consulta ZdrOva no ofrece opciones de financiación, pero aceptamos tarjetas de crédito VISA y MasterCard, que el paciente amortiza según los planes convenientes ofrecidos por los bancos.
Si durante la exploración realizada justo antes de la intervención se revela la existencia de cualquier problema de naturaleza médica que excluya su realización, el paciente recibe la devolución del importe íntegro.
Candidatos a la reversión de la vasectomía de fuera de Varsovia
Las reversiones de vasectomía las realizamos únicamente en nuestra consulta de Varsovia, en la calle Floriańska 6, local U-4.
Los pacientes que llegan en avión deberían llegar a Varsovia 1 día antes de la intervención y pueden tomar el avión 2 días después de ella.
Por la mañana del día siguiente a la intervención el paciente acude a la visita de control y a la retirada del drenaje. Es decir, si el paciente es de fuera de Varsovia y viene en coche o en tren, debe pasar una noche en Varsovia. Si planea volver en avión, debe pasar 3 noches en Varsovia.
Porcentaje de éxitos de la reversión de la vasectomía
Como en Polonia, en comparación con otros países desarrollados, se realizan pocas vasectomías, todavía se realizan menos reversiones. Por eso no existen datos estadísticos fiables de Polonia y hay que recurrir a datos de países donde se realizan muchas de estas intervenciones. Las estadísticas nacionales estadounidenses de éxito de la reversión de la vasectomía son fácilmente accesibles. El artículo más citado es el informe del grupo de investigación Vasovasostomy, publicado en el Journal of Urology en marzo de 1991 (J Urol 145: 505-511, marzo de 1991). El parámetro más importante que decide el éxito de la operación es el número de años transcurridos desde la vasectomía. Durante los primeros 3 años tras la vasectomía, la reversión provoca el regreso de los espermatozoides en más del 97% de los casos. De 3 a 8 años, alrededor del 90%; de 9 a 14 años, alrededor del 80%; y más de 14 años, alrededor del 60%. En conjunto el 85%, teniendo en cuenta a todos los pacientes que buscan la reversión de la vasectomía. Haga clic aquí para ver el último gráfico de resultados de regreso de los espermatozoides.
Las tasas de embarazo (sin reproducción asistida) también descienden lentamente con el tiempo (desde alrededor del 86% en el grupo de 3 años hasta el 35% en el grupo de > 15 años).
¡Algunos pacientes lograron el embarazo (fecundaron a sus parejas) incluso después de 30 años! Haga clic aquí para ver el último gráfico de resultados de embarazo. Como en el caso de cualquier operación, no todas terminan con éxito.
Para la pareja el objetivo final es el nacimiento de un hijo sano. El camino hacia él pasa por una cadena de condicionantes independientes.
- El hombre debe ser fértil (tener espermatozoides sanos en el eyaculado)
- La mujer debe ser fértil (ovular, tener las vías reproductivas permeables, estar en un estado de equilibrio hormonal óptimo para el embarazo).
- No todo embarazo termina con el nacimiento de un hijo (se producen pérdidas gestacionales)
- no todo hijo nacido está sano.
Incluso una operación exitosa de reversión de la vasectomía es solo uno de los eslabones necesarios de esta cadena. Por eso no se puede garantizar el éxito.
¿Microscopio o lupas para la reversión de la vasectomía?
Somos plenamente conscientes de que otras páginas web afirman que la óptica obtenida con lupas es peor que la óptica con microscopio.
Muchos cirujanos experimentados que han utilizado microscopios durante muchos años están pasando a utilizar lupas de muy alta calidad y gran potencia de aumento.
Muchas publicaciones científicas indican que, en el caso de la reversión de la vasectomía por el método V-V (sutura de los extremos seccionados de los conductos deferentes), el microscopio no tiene ventaja sobre las lupas de alta calidad.
Tanto en el caso del microscopio como en el de las lupas se utiliza
un aumento de 4-6 veces. Las lupas ofrecen la posibilidad de observar el campo operatorio no solo verticalmente desde arriba (como en el caso del microscopio), sino también desde cualquier lado, desde los laterales y en cualquier ángulo.
El microscopio es absolutamente imprescindible en el caso de la anastomosis del conducto deferente con el conducto del epidídimo, mucho más fino y muy retorcido (V-E = Vaso-Epididimostomía), operación que se realiza en caso de ausencia de espermatozoides en el segmento inferior del conducto deferente.
Las tasas de éxito podrían ser mejores si la reversión de la vasectomía se realizara con anestesia general, en quirófano y con microscopio quirúrgico, en un centro preparado para realizar de inmediato una V-E.
Algunos centros estadounidenses sugieren la necesidad de una vasoepididimostomía (V-E) inmediata cuando en el líquido del extremo testicular no hay espermatozoides o cuando el líquido es espeso y cremoso.
La V-E exige extraer fuera del saco escrotal los testículos enteros.
De la información disponible se desprende que, cuando los espermatozoides están ausentes en el líquido acuoso (fluido) en ambos lados en el momento de la reversión, en el 53% de los pacientes aparecen en el eyaculado al cabo de un tiempo. Cuando el líquido es espeso y cremoso, las posibilidades de que los espermatozoides regresen al semen son tan mínimas que no continuamos con la unión V-V (ni cobramos el importe completo). Sin embargo, la presencia bilateral de una secreción espesa y cremosa del extremo testicular del conducto deferente se encuentra apenas en alrededor del 5% de los pacientes.
En la mayoría de los casos se evitan así los costes del quirófano y se sigue obteniendo una unión correcta de ambos extremos del conducto deferente. La técnica consistente en realizar la reversión de la vasectomía en una sala de intervenciones (Enfoque n.º 3) no genera cicatrices postoperatorias que dificultarían en el futuro una eventual operación V-E. Solo el paciente puede decidir si la disponibilidad de una V-E inmediata merece la diferencia de coste y de esfuerzo organizativo por su parte.
Respuesta biológica tras la vasectomía y distintas estrategias de reversión
Después de la vasectomía los espermatozoides se siguen produciendo. Algunos métodos consisten por definición en bloquear la salida de los espermatozoides de los testículos. En el caso de otros métodos (con el ?extremo abierto? del segmento testicular), el bloqueo puede producirse de forma espontánea a distintos niveles (también más abajo).
Si los espermatozoides no pueden salir de la glándula del epidídimo, donde maduran, como consecuencia de su retención puede producirse una inflamación crónica por el mecanismo de una reacción inmunitaria. Toda inflamación conduce a la cicatrización. La cicatrización dentro de un conducto muy fino puede provocar su bloqueo. En resumen: una inflamación así, aunque sea leve y no produzca ninguna molestia, muy por debajo del lugar de la vasectomía, puede bloquear la salida de los espermatozoides de forma tan permanente que la sutura de los extremos de los conductos deferentes en la zona del punto de sección durante la vasectomía no lleve a la aparición de espermatozoides en el eyaculado. Con ello, las posibilidades de embarazo siguen siendo casi nulas.
En tal caso los espermatozoides normalmente entran de todos modos al menos en la parte inicial de la glándula del epidídimo, de donde se pueden extraer para el procedimiento in vitro. La alternativa es realizar una operación más complicada de sutura del segmento grueso y duro del conducto deferente (el que conduce al pene) al canal del epidídimo, muchas veces más fino y flácido (epididymis). Esta operación se llama vaso-epididimostomía (V-E). Se realiza con anestesia general y en quirófano, y el paciente tras la intervención debería permanecer inmovilizado mucho más tiempo que en el caso de la vasovasostomía (V-V).
Causas de la cicatrización y de la obstrucción por debajo del lugar de la vasectomía
En condiciones normales (en un hombre sano, fértil, que no se ha sometido a una vasectomía) en los epidídimos los glóbulos blancos absorben y eliminan los espermatozoides viejos, anómalos y atrapados. Este proceso, sin embargo, se produce a pequeña escala. Una actividad de los glóbulos blancos excesivamente aumentada y prolongada es, por definición, una inflamación crónica. Las causas de la inflamación pueden ser diversas. Distintas enfermedades sistémicas, toxinas, hipersensibilidad, estasis de espermatozoides p. ej. tras la vasectomía, o infecciones. La infección puede tener carácter persistente y existir desde hace años, y durar de forma asintomática, latente, desde antes de la vasectomía. La infección también puede aparecer como nueva tras la vasectomía.
Las inflamaciones y la reversión de la vasectomía
Las inflamaciones pueden llevar a la formación de cicatrices, y la cicatrización en un tubo muy fino, como el canal del epidídimo, puede provocar obstrucción.
Por ejemplo, la inflamación del hígado (hepatitis) puede provocar cicatrización del hígado (cirrosis); la inflamación de las articulaciones (artritis) puede provocar cicatrización con rigidez y limitación del rango de movilidad de la articulación. Cuanto más dura la inflamación, mayor es la probabilidad de cicatrización y obstrucción, y esto puede ocurrir en los epidídimos igual que en cualquier otro órgano.
Una explicación alternativa de la aparición de la obstrucción de los epidídimos tras la vasectomía es que, en caso de un bloqueo del conducto deferente, intencionado o espontáneo (independiente del método), situado en un punto alto, la presión en el epidídimo aumenta y puede provocar un ?estallido? en los finos tubos del epidídimo, causando una fuga de espermatozoides y una inflamación local que lleva al bloqueo.
Sea cual sea la causa de la obstrucción del epidídimo (cicatrización o rotura), su probabilidad es aproximadamente proporcional al número de años transcurridos desde la vasectomía. En el periodo de 1-3 años, los epidídimos están raramente (lo que no significa nunca) bloqueados, pero transcurridos 20 años la probabilidad de obstrucción bilateral secundaria puede superar el 30%.
En tal caso, la sutura de ambos conductos deferentes (V-V) en el lugar de la vasectomía anterior no corregirá la obstrucción secundaria del epidídimo. Esto requiere un procedimiento más complicado llamado vaso-epididimostomía (V-E).
V-V frente a V-E
La Vaso-Vasostomía (V-V) y la Vaso-Epididimostomía (V-E) son dos operaciones muy distintas entre sí. El objetivo de la V-V es volver a unir de forma duradera el conducto deferente en el punto en el que fue seccionado durante la vasectomía. Es la verdadera ?reversión de la vasectomía?. La V-V a menudo se puede realizar extrayendo los conductos deferentes a través de una única abertura pequeña en el centro del escroto, de forma similar a como se hace con el método mínimamente invasivo de vasectomía sin bisturí.
En el lugar de la vasectomía hay o bien un hueco (falta de un fragmento) o bien un nódulo. En cualquier caso, el objetivo es ?refrescar? ambos extremos de los conductos deferentes a ambos lados del lugar de la vasectomía y volver a suturarlos. El lado izquierdo y el derecho se pueden reparar normalmente a través de una única abertura vertical de 12-25 mm en la línea media del escroto. Toda la intervención se realiza con anestesia local en una sala de intervenciones médica.
La unión de los extremos seccionados de los conductos deferentes se realiza bajo el control de lupas ópticas de alta calidad y gran aumento o de un microscopio quirúrgico. Sucesivamente, a cada lado, ambos extremos se suturan con 10-18 puntos microquirúrgicos. Toda la intervención dura de 3 a 4,5 horas.
Vaso-epididimostomía (V-E)
La vaso-epididimostomía (V-E), es decir, la sutura del extremo rígido y de pared gruesa del conducto deferente al canal del epidídimo, mucho más fino y flácido, se diferencia mucho de la vasovasostomía.
- Como el epidídimo está adherido por toda su superficie a la superficie del testículo, en el saco escrotal hay que practicar una incisión muy grande para extraer todo el testículo al exterior.
- La necesidad de omitir el segmento inferior del conducto deferente alarga el hueco entre el extremo superior (el que conduce al pene) del conducto deferente y el punto previsto de sutura al conducto del epidídimo. Por eso el epidídimo suturado, con el testículo adherido a él, tensará (estirará) el segmento superior restante del conducto deferente. Para liberar y bajar el segmento superior del conducto deferente, el cirujano debe practicar dos incisiones largas a ambos lados del escroto en dirección a la ingle.
- Como se ha mencionado antes, la pared del conducto deferente es gruesa, dura (muscular) y tiene una luz muy estrecha (por la que viajan los espermatozoides). El diámetro del conducto deferente oscila entre 2 y 4 mm. La luz del conducto deferente es muy estrecha y normalmente tiene un diámetro de unos 0,2-0,5 mm. El conducto deferente es, por tanto, un tubo de pared gruesa y rígida y de canal estrecho.
Por su parte, el epidídimo está formado en su masa principal por un único conducto (canal) del epidídimo. Es un único tubo de recorrido enmarañado que recuerda a un ovillo de lana. Este tubo tiene un grosor similar al de la luz del conducto deferente (0,2-0,6 mm). Estirado, la longitud del conducto del epidídimo sería de unos 4 m. La luz aumenta a lo largo de su recorrido y, en estado de llenado medio, es en el cuerpo de unos 0,2-0,3 mm y, con llenado intenso, de 0,4-0,6 mm.
La pared del conducto del epidídimo está formada por un epitelio monoestratificado que descansa sobre una fina membrana basal, rodeada por fuera de musculatura lisa; esta musculatura se dispone en cuatro a ocho capas circulares; la contracción de la musculatura puede desplazar los espermatozoides. La musculatura está rodeada por una capa de tejido conjuntivo. El grosor de la pared del conducto del epidídimo es, por tanto, muy fino y flácido, y el propio conducto está muy retorcido.
La operación de vaso-epididimostomía (sutura del conducto deferente al conducto del epidídimo) se realiza bajo el control del microscopio. Esta unión nunca es tan fuerte y duradera como la unión conducto deferente-conducto deferente (V-V), y del mismo modo la tasa de éxito en el caso de la V-E no es tan alta como en el caso de la V-V.
La V-E es una operación más complicada y su eficacia es de aproximadamente el 60%
La mayoría de los médicos coincide en que la extracción bilateral fuera del saco escrotal de los testículos enteros con los epidídimos excede el ámbito de las intervenciones ambulatorias y que debe emplearse anestesia general en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio, en condiciones de quirófano.
Además, como la tasa de éxito de la V-E es de alrededor del 60%, hay que plantearse realizar la operación en un centro que ofrezca al mismo tiempo, durante la operación, la posibilidad de extraer, preparar adecuadamente y conservar los espermatozoides obtenidos. Esto incluye:
- la evaluación microscópica de los espermatozoides,
- su preparación para la congelación. Esto incluye una preparación compleja en medios especiales, centrifugación, eliminación química del agua del interior de los espermatozoides (durante la congelación, los cristales afilados de hielo destruirían el ADN de los espermatozoides), y
- la criopreservación (congelación). Un centro así debería, por tanto, disponer de un banco de tejidos o tener posibilidades técnicas de transporte a un banco de este tipo. Todo ello para que, en caso de fracaso de la V-E, los espermatozoides obtenidos durante la operación puedan utilizarse en el futuro en un procedimiento in vitro. Hay que mencionar aquí que la propia intervención V-E puede provocar tal cicatrización de los epidídimos que los intentos de obtener espermatozoides por vía de biopsia del epidídimo pueden terminar en fracaso.
En el caso de la intervención V-V (sutura del conducto deferente con el conducto deferente), la ?conservación? de los espermatozoides para el futuro tiene menor importancia. Los espermatozoides obtenidos del segmento inferior del conducto deferente normalmente (al principio) no son móviles y por eso no son aptos para la congelación ni para su uso in vitro. La tasa de éxito de la V-V, cuando los espermatozoides son visibles durante la intervención, es tan alta que los costes de obtención, procesamiento y conservación no merecen la pena. En caso de fracaso de la V-V y también de la V-E, existe la posibilidad de obtener espermatozoides más adelante por vía de biopsia. La biopsia de epidídimos previamente intactos es altamente eficaz. En el caso de la V-E, como se ha mencionado antes, tras la intervención se forman a menudo cicatrices y adherencias, y la posibilidad de obtener buenos espermatozoides es menor que tras una V-V.
La siguiente tabla muestra las diferencias entre los métodos de VasoVasostomía y VasoEpididimostomía
| V-V | V-E | |
| Testículos | Ni siquiera son visibles | Deben extraerse fuera del saco escrotal |
| Distancia entre los puntos de sutura | Normalmente corta | Normalmente larga |
| Incisión | Normalmente sin bisturí, corta, única, en la línea media | Una o 2, mucho más largas, normalmente a ambos lados del escroto, a veces hasta las ingles. |
| Aumento | Lupas quirúrgicas de alta gama o microscopio quirúrgico | Microscopio quirúrgico imprescindible |
| Anestesia | Local | Preferiblemente general |
| Lugar de realización de la intervención | Sala de intervenciones médica o quirófano | Quirófano |
| Conservación de los espermatozoides | No práctica | Recomendada |
| Coste | Cirujano | Quirófano, cirujano, anestesista, obtención de los espermatozoides y su preparación (laboratorio operativo en la sala contigua), transporte y conservación de los espermatozoides (banco de tejidos). |
| Condiciones anatómicas tras la intervención | Naturales – restablecimiento de unas condiciones anatómicas casi idénticas. | Antinaturales. Sutura entre sí de conductos de estructura incompatible (grueso y rígido con fino y flácido). Efecto de cuerda tensa bajo el peso del testículo. |
¿Qué hombres necesitan una V-E?
Es una pregunta difícil. Se sabe que cuanto más largo es el periodo en años entre la vasectomía y la reversión prevista, mayor es la probabilidad de obstrucción secundaria del canal del epidídimo. Sin embargo, en algunos hombres la obstrucción (cierre) secundaria se constata ya a los dos años. En otros, incluso después de 30 años el conducto del epidídimo es permeable. ¿No sería bueno poder determinar con certeza qué hombres necesitan una V-E antes de someterse a la operación? Por desgracia, no podemos: ni la exploración física, ni la ecografía, ni el TAC ni la resonancia magnética son capaces de darnos esa respuesta.
Reversión de la vasectomía – exploración del paciente (en lenguaje médico, exploración física)
Existen algunas pistas que se pueden obtener durante la exploración física previa a la reversión de la vasectomía: 1.) El epidídimo. Si está muy aumentado, duro y sensible (doloroso al tacto), sugiere la presencia de obstrucción (taponamiento) más que cuando es pequeño, blando e indoloro al tacto. 2.) La presencia de un nódulo en el lugar de la vasectomía. Un nódulo palpable puede ser en realidad un ?granuloma espermático?. El lugar en el que se reciclan los espermatozoides que se filtran del extremo inferior de los conductos deferentes seccionados. Si la inflamación relacionada con el reciclaje de los espermatozoides tiene lugar arriba, en el punto de la vasectomía, y no desciende, entonces respeta los epidídimos. Esto protege el canal del epidídimo, enrollado en ovillo, de los daños provocados por el aumento de la presión
Así pues, constatar en la exploración palpatoria (con los dedos) del saco escrotal la presencia de un bultito en el lugar de la vasectomía es un buen pronóstico, aunque no todos los bultitos palpables son granulomas… algunos son solo nudos de sutura o clips utilizados durante la vasectomía.
Algunos cirujanos consideran que un punto de vasectomía situado alto (lejos de los testículos) también es un buen presagio… un segmento testicular más largo del conducto deferente puede amortiguar mejor el aumento de presión en caso de bloqueo al nivel de la vasectomía, ya sea intencionado (según el método aplicado) o espontáneo.
Exploración intraoperatoria – es decir, qué se puede determinar durante la operación.
La parte inicial de la reversión de la vasectomía consiste en disecar los extremos seccionados de los conductos deferentes y en limpiar y refrescar el segmento inferior, testicular, del conducto deferente. Tras examinar el lugar de la vasectomía se examina el líquido que puede salir del extremo inferior, testicular. Su aspecto macroscópico (a simple vista) y microscópico es una pista pronóstica importante.
Si el líquido contiene espermatozoides, la probabilidad de obstrucción más abajo en el canal del epidídimo es muy baja, y la probabilidad de que los espermatozoides vuelvan a aparecer en el eyaculado tras la V-V es muy alta. Si el líquido no contiene espermatozoides, especialmente si es espeso o cremoso y contiene glóbulos blancos (células purulentas), la probabilidad de obstrucción en algún punto más abajo del canal del epidídimo es muy alta, y la probabilidad de que los espermatozoides vuelvan a aparecer en el eyaculado tras la reversión por el método V-V es muy baja.
Si del segmento inferior no sale ningún líquido en absoluto, es un signo pronóstico relativamente malo. La presencia de líquido acuoso, sin espermatozoides, es un signo relativamente bueno.
Estrategia de la reversión de la vasectomía
Existen tres enfoquesen el caso de la reversión de la vasectomía:
REVERSIÓN DE LA VASECTOMÍA – PRIMER ENFOQUE
El cirujano puede realizar la sutura bilateral de los extremos de los conductos deferentes (V-V) a través de una única incisión, en la consulta o en quirófano, independientemente de las dudas sobre si la calidad del líquido que sale del segmento inferior del conducto deferente será de buen pronóstico, porque:
a.) la mayoría de los pacientes tiene de todos modos un líquido de buen aspecto del extremo inferior, testicular, del conducto deferente y no necesitará una V-E,
b.) en algunos pacientes con líquido de mal pronóstico del segmento inferior aparecen, a pesar de todo, espermatozoides en el eyaculado al cabo de un tiempo y se produce un embarazo espontáneo,
c.) la V-V es técnicamente menos exigente. Es más probable que, en caso de éxito de la V-V, los conductos deferentes permanezcan permanentemente abiertos que en el caso de la V-E. En esta segunda operación se produce el efecto de ?cuerda tensa?: a menudo, al cabo de un tiempo, ?los puntos se deshacen? y la unión o bien se rompe o bien cicatriza.
REVERSIÓN DE LA VASECTOMÍA – SEGUNDO ENFOQUE
El cirujano puede iniciar la reversión de la vasectomía con anestesia general, por la vía de dos incisiones, en quirófano, con un laboratorio en espera preparado para recibir, preparar y congelar el material obtenido. Extraer ambos testículos fuera del saco escrotal y trabajar así en condiciones de exposición excelente. En caso de líquido de buen pronóstico, realizar una sutura alta de ambos extremos de los conductos deferentes (V-V) o, en caso de líquido de mal pronóstico, pasar directamente a la V-E en uno o en ambos lados.
El problema del enfoque número 1 de la reversión de la vasectomía.
El problema consiste en que, cuando existe obstrucción del epidídimo en ambos lados (lo que ocurre de media en alrededor del 17%), el procedimiento de reversión de la vasectomía terminará en fracaso. El paciente ha pagado el importe completo de una intervención de la que no ha obtenido ningún beneficio. ?Además, si el paciente decide en el futuro someterse a una V-E, la V-V ya realizada provocará cierta cicatrización y acortamiento del segmento superior del conducto deferente. Esto hace que la posterior reversión por el método V-E resulte aún más difícil y que la posibilidad de éxito sea menor.
El problema del enfoque número 2 de la reversión de la vasectomía
Uno de los problemas en el caso del enfoque número 2 es que cada paciente debe pagar el quirófano y el anestesista, así como la disponibilidad del laboratorio a la espera de una muestra que hay que procesar de inmediato. La mayoría de estos pacientes habría tenido éxito en condiciones de sala de intervenciones, durante una reversión microinvasiva de la vasectomía. Aplicando incluso los criterios más liberales de selección para realizar una V-E en lugar de una V-V (como demostró un estudio publicado recientemente), al 75% de los hombres en quirófano se les realizó de todos modos la intervención más sencilla de sutura de ambos extremos de los conductos deferentes (V-V) en ambos lados, y al 8% de los hombres se les realizó una V-V en un lado y una V-E en el otro. Como las técnicas de vasovasostomía (V-V) empleadas en la consulta y en el quirófano son casi idénticas, ese 83% de pacientes podría disfrutar del regreso de los espermatozoides al eyaculado con unos costes mucho menores. Esto es importante en el caso de procedimientos no reembolsados por la mayoría de las aseguradoras. Otro problema relacionado con el enfoque número 2 es que, tras incisiones bilaterales mayores y tras suturar entre sí tejidos distintos (gruesos y duros con finos y flácidos), los pacientes necesitan más tiempo de convalecencia. Tras una única abertura, practicada a menudo sin bisturí, el tiempo tras el cual los pacientes pueden volver al trabajo es más corto. Como las heridas del escroto cicatrizan rápido y bien, la cicatrización de la piel no debería suponer un problema serio tampoco en el caso de la V-E
REVERSIÓN DE LA VASECTOMÍA – TERCER ENFOQUE
El tercer enfoque es un intento de resolver ambos problemas anteriores. La intervención se realiza por el método microinvasivo en una sala de intervenciones. Primero, sin bisturí, se practica una pequeña abertura (12-25 mm) en la línea media del saco escrotal.
El primer paso del procedimiento es la evaluación del segmento superior y la limpieza del segmento inferior del conducto deferente seccionado y la evaluación del líquido (a simple vista y bajo el microscopio). Si el resultado de la evaluación del líquido es favorable, hay que pasar a la V-V. Si los resultados son muy desfavorables (ausencia de líquido o líquido espeso, cremoso, sin espermatozoides), por ese lado no se continúa la intervención y por ese lado el paciente paga la mitad del valor del depósito (1000 zł) como tasa de exploración. El extremo superior del conducto deferente y el epidídimo permanecen intactos, las cicatrices son mínimas y el paciente puede someterse en el futuro a una operación V-E y aprovechar la ocasión para la extracción de espermatozoides en quirófano. Si el líquido del segmento testicular del conducto deferente es ambiguo (acuoso, pero sin contener espermatozoides ni fragmentos de ellos), el paciente y el médico pueden tomar conjuntamente la decisión de continuar por ese lado con la V-V. El otro lado se trata del mismo modo. La mayoría de los pacientes, independientemente del intervalo entre la vasectomía y su reversión, tendrá un líquido de buen pronóstico. La mayoría tendrá una V-V en ambos lados y experimentará el regreso de los espermatozoides al eyaculado.
El enfoque número 3 tiene su mayor aplicación en hombres cuyos intervalos son cortos (menos de 10 años) y en los que no se constata ningún cambio desfavorable en la exploración física (palpatoria). ¿Para qué gastar cantidades mucho mayores en quirófano y anestesia, cuando la probabilidad de éxito con un procedimiento ambulatorio más sencillo es tan alta?
Reversión de la vasectomía – el enfoque número 2 (disponibilidad para pasar de inmediato a la V-E) puede tener sentido cuando el intervalo es muy largo.
Independientemente del enfoque de la reversión de la vasectomía que se aplique, la intervención de restablecimiento de la presencia de espermatozoides en el eyaculado dura unas 3-4 horas. Tras la operación el apósito se mantiene en su sitio con un suspensorio deportivo. Una ligera supuración de la herida posoperatoria puede mantenerse durante uno a 3 días, lo que permite la salida de la sangre y previene así la hinchazón.