Formularz

    Zapisz się na wazektomię
      Proszę wypełnij poniższy formularz. Jego treść jest integralną częścią procesu kwalifikacyjnego do zabiegu wazektomii. Odpowiedzi na poniższe pytania są konieczne. Informacje w nich zawarte są wstępną częścią konsultacji lekarskiej (tzw. wywiad lekarski). Informacje te wykorzystane będą jedynie do kwalifikacji do zabiegu, mogą być podstawą zlecenia dodatkowych badań laboratoryjnych, ukierunkują rozmowę kwalifikacyjną przed zabiegiem na odpowiednie tory poradnictwa. Na ich podstawie prowadzona będzie dokumentacja medyczna. Aby się zapisać zadzwoń pod numer 607776777 - zapisujemy jedynie telefonicznie. Po wypełnieniu formularza na podany przez Ciebie adres email zostanie przesłany załącznik (świadoma prośba i zgoda na zabieg), który jest podpisywany osobiście w gabinecie ZdrOva, bezpośrednio przed zabiegiem wazektomii.

      Ankieta


    1. Dane personalne pacjenta

    2. Imię
    3. Nazwisko
    4. Kod
    5. Miejscowość
    6. Adres zameldowania / numer domu / nr mieszkania
    7. Adres e-mail
    8. Telefon
    9. Data urodzenia, w formacie: rrrr-mm-dd (rrrr=rok 4 cyframi, mm-miesiąc, dd-dzień). Np. 1980-01-30
    10. Nr PESEL

    11. Sytuacja matrymonialno-zawodowa

    12. Wykształcenie (Proszę wybrać) ZawodoweŚrednieWyższe
    13. Zawód
    14. Liczba małżeństw
    15. Staż obecnego związku
    16. Czy uważa Pan obecny związek za trwały? TakNie
    17. Imię obecnej partnerki
    18. Wiek obecnej partnerki
    19. Posiadane potomstwo (Dla każdego dziecka proszę wpisać wiek i płeć oddzielone przecinkiem, płeć oznaczyć: S dla syn, C dla córka, np. "c7" - oznacza córka 7 lat, "s12" oznacza syn 12 lat.)

    20. Pytania z zakresu wazektomii

    21. Czy planuje Pan więcej dzieci w przyszłości? TakNie
    22. Czy zaakceptowałby Pan adopcję lub zgodził się na zapłodnienie żony/partnerki nasieniem dawcy gdyby zmienił Pn zdanie i zdecydował się w przyszłości na więcej dzieci a przywrócenie płodności by się nie powiodło? TakNie
    23. Od jak dawna rozpatrywał Pan wazektomię jako metodę antykoncepcyjną?
    24. Proszę zaznaczyć metody antykoncepcji, które Pan lub Pańska partnerka znacie lub stosowaliście a których nie tolerujecie lub nie chcecie stosować. KalendarzykWstrzemięźliwośćStosunek przerywanyPrezerwatywaWkładka wenątrzmaciczna (spiralka)Pigułki antykoncepcyjne (hormonalne)Plastry hormonalneZastrzyki antykoncepcyjne (hormonalne)jakiekolwiek metody hormonalne
    25. Wybieram wazektomię z powodu/ze względy na (proszę zaznaczyć odpowiednie) chorobę genetyczną;ze względu na swoje zdrowie;ze względu na zdrowie mojej partnerki;ponieważ zdarzają mi się przygodne zbliżenie z przypadkowymi partnerkami bez jakichkolwiek zabezpieczeń - niepożądana ciąża mogłaby stać się przyczyną nieszczęścia dziecka, partnerki i mojego. Sterylizacja jest w przypadku mojego obecnego trybu życia sensowna, nawet gdybym zmienił kiedyś zdanie a przywrócenie płodności nie powiodło się

    26. Dane zdrowotne

    27. Jak ocenia Pan swój obecny stan zdrowia? DobryŚredniSłaby
    28. Czy przechodził Pan chorobę umysłową lub depresję? depresjaschizofreniachoroba dwubiegunowa/psychoza maniakalno-depresyjnanerwicajakaś inna choroba umysłoważadne z powyższych
    29. Czy uważasz, że jesteś bardziej wrażliwy na ból niż przeciętny człowiek? NieTak
    30. Czy ma Pan skłonności do omdleń lub zasłabnięć (np. podczas pobierania krwi) ? nietak
    31. Czy Pan lub ktoś z Pańskiej rodziny ma skłonności do nadmiernych krwawień lub zaburzeń krzepnięcia krwi? nietak
    32. Czy przyjmuje Pan leki przeciwkrzepliwe (przeciw zakrzepowe) nietak
    33. Jeżeli TAK, to jakie?
    34. Czy stwierdzono u Pana wadę rozwojową narządów moczo-płciowych (np. brak lub nieprawidłową budowę nerek) lub przechodził Pan chorobę lub zaburzenia czynności nerek? nietak
    35. Czy przechodził Pan którąś z poniższych chorób? zapalenie gruczołu krokowegozapalenie najądrzarzeżączkękiłęchlamydiozęwirusowe zapalenie wątroby typu Bwirusowe zapalenie wątroby typu C (delta, nie A, nie B)AIDSżadna z powyższych
    36. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana i/lub leczono którąś z poniższych chorób okolicy krocza? przepuklina pachwinoważylaki powrózka nasiennegowodniakzakażenie narządów płciowychnowotwór prostatynowotwór jąderjakieś nieprawidłowości w mosznie lub jądrach - ale nie pamiętam jakieżadna z powyższych
    37. Czy kiedykolwiek doznał Pan poważnego urazu bądź przechodził operację obszaru moszny lub jąder? nietak
    38. Czy w dzeciństwie rozpoznano u Pana i leczono chirurgicznie wnętrostwo (niezstąpienie jąder)? nietakmiałem jakąś operację ale nie wiem jaką
    39. Proszę wymienić wszystkie operacje, które Pan przechodził (w nawiasie proszę podać wiek)
    40. Czy rozwinęły się u Pana jakiekolwiek powikłania, krwawienie po zabiegu, uczulenie na środek znieczulający? nietak
    41. Jeżeli tak, to proszę opisać jakie
    42. Proszę wymień wszystkie alergie na leki, pokarmy, uczulenia kontaktowe
    43. Proszę wymienić wszystkie leki przyjmowane w ciągu ostatnich dwóch tygodni
    44. Czy przyjmował Pan duże dawki (kilka razy dziennie przez kilka dni) aspiryny (kwas acetylosalicylowy), lub innych produktów ją zawierających w ciągu ostatnich 5 dni? nietak
    45. Proszę wymienić wszystkie poważne choroby (pobyty w szpitalu), które kiedykolwiek Pan przechodził (leczenie, procedury zabiegowe, diagnostyka.
      46. Zgadzam się na przesyłanie moich danych osobowych drogą elektroniczną oraz ich przetwarzanie wyłącznie dla celów klinicznych i administracyjnych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, firmy, nr telefonu kontaktowego, adresu pocztowego oraz e-mail a także danych klinicznych dla potrzeb klinicznych, administracyjnych oraz statystycznych zgodnie z aktualnym prawem Polskim oraz Unii Europejskiej z uwzględnieniem aktualnie obowiązującego polskiego prawa m. in. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania a także aktualnie obowiązujących przepisach o prawach pacjenta. Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną wyłącznie w celach administracyjnych oraz klinicznych z wykorzystaniem połączeń elektronicznych, telefonicznych, SMS a także drogą e-mail i pocztą tradycyjną lub kurierską przez ZdrOva Praktyka Lekarska.