Zapisz się na wazektomię
    Wypełnij poniższy formularz i wydrukuj otrzymany dokument. Aby się zapisać zadzwoń - zapisujemy jedynie telefonicznie. Kopię formularza otrzymasz także na podany adres email.

    Ankieta

    Odpowiedzi na poniższe pytania są konieczne. Informacje w nich zawarte wykorzystane będą jedynie dla celów klinicznych (leczenie, procedury diagnostyczne i zabiegowe) oraz do prowadzenia dokumentacji medycznej.
    Na zakończenie wygenerowany zostanie plik w formacie PDF (z wypełnioną ankietą oraz zgodą na zabieg), który należy wydrukować i dokładnie przeczytać. Dokumenty te podpisywane są bezpośrednio przed zabiegiem. Kopia pliku PDF zostanie przesłana w formie zaszyfrowanej do kliniki ZdrOva.

  1. Dane personalne pacjenta
  2. Imię (wymagane)
  3. Nazwisko (wymagane)
  4. Kod (wymagane)
  5. Miejscowosc (wymagane)
  6. Adres zameldowania / numer domu / nr mieszkania (wymagane)
  7. Adres email (wymagane)
  8. Telefon (wymagane)
  9. Data urodzenia (wymagane), w formacie: rrrr-mm-dd (rrrr=rok 4 cyframi, mm-miesiąc, dd-dzień)
  10. Nr PESEL (wymagane)
  11. Sytuacja matrymonialno-zawodowa
  12. Wykształcenie (Proszę wybrać)
    podstawoweśredniewyższe
  13. Zawód
  14. Liczba małżeństw (wymagane)
  15. Staż obecnego związku
  16. Czy uważa Pan obecny związek za trwały?
    taknie
  17. Imię obecnej partnerki
  18. Posiadane potomstwo (Dla każdego dziecka proszę wpisać wiek i płeć oddzielone przecinkiem, płeć oznaczyć S dla syn, C dla córka, np. c7, s12)
  19. Pytania z zakresu wazektomii
  20. Czy planuje Pan więcej dzieci w przyszłości?
    taknie
  21. Czy rozważyłby Pan adopcję gdyby zdecydował się Pan w przyszłości na więcej dzieci a przywrócenie płodności by się nie powiodło?
    taknie
  22. Od jak dawna rozpatrywał Pan wazektomię jako metodę antykoncepcyjną?
  23. Proszę zaznaczyć metody antykoncepcji, których Pan lub Pańska partnerka nie tolerujecie lub nie chcecie stosować .
    KalendarzykWstrzemięźliwośćStosunek przerywanyPrezerwatywaWkładka wenątrzmaciczna (spiralka)Pigułki antykoncepcyjne (hormonalne)Plastry hormonalneZastrzyki antykoncepcyjne (hormonalne)
  24. Wybieram wazektomię z powodu/ze względy na (proszę zaznaczyć odpowiednie)
    chorobę genetycznąze względu na swoje zdrowieze względu na zdrowie mojej partnerkidla wygody
  25. Dane zdrowotne
  26. Jak ocenia Pan swój obecny stan zdrowia?
    DobryŚredniSłaby
  27. Czy przechodził Pan chorobę umysłową lub depresję?
    depresjajakaś inna choroba umysłoważadne z powyższych
  28. Czy uważasz, że jesteś bardziej wrażliwy na ból niż przeciętny człowiek?
    nietak
  29. Czy ma Pan skłonności do omdleń lub zasłabnięć (np. podczas pobierania krwi) ?
    taknie
  30. Czy Pan lub ktoś z Pańskiej rodziny ma skłonności do krwawień lub zaburzeń krzepnięcia krwi?
    taknie
  31. Czy przyjmuje Pan leki przeciwkrzepliwe (przeciw zakrzepowe)
    taknie
  32. Jeżeli TAK, to jakie?
  33. Czy przechodził Pan chorobę nerek lub zaburzenia czynności nerek?
    taknie
  34. Czy przechodził Pan którąś z poniższych chorób?
    zapalenie gruczołu krokowegozapalenie najądrzarzeżączkękiłęchlamydiozęwirusowe zapalenie wątroby typu Bwirusowe zapalenie wątroby typu C (delta, "nie A, nie B)AIDSżadna z powyższych
  35. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana i/lub leczono którąś z poniższych chorób?
    przepuklina pachwinowazakażenie narządów płciowychnowotwór prostatynowotwór jąderjakieś nieprawidłowości w mosznie lub jądrach - ale nie pamiętam jakieżadna z powyższych
  36. Czy kiedykolwiek doznał Pan poważnego urazu bądź przechodził operację obszaru moszny lub jąder?
    taknie
  37. Czy w dzeciństwie rozpoznano u Pana i leczono chirurgicznie wnętrostwo (niezstąpienie jąder)?
    nietak
  38. Proszę wymienić wszystkie operacje, które Pan przechodził (w nawiasie proszę podać wiek)
  39. Czy rozwinęły się u Pana jakiekolwiek powikłania, nadmierny ból lub krwawienie po zabiegu?
    taknie
  40. Jeżeli tak, to proszę opisać jakie
  41. Proszę wymień wszystkie alergie na leki, pokarmy, uczulenia kontaktowe
  42. Proszę wymienić wszystkie leki przyjmowane w ciągu ostatnich dwóch tygodni
  43. Czy przyjmował Pan duże dawki (kilka razy dziennie przez kilka dni) aspiryny (kwas acetylosalicylowy), lub innych produktów ją zawierających w ciągu ostatnich 5 dni?
    taknie
  44. Proszę wymienić wszystkie poważne choroby (pobyty w szpitalu), które kiedykolwiek Pan przechodził (leczenie, procedury zabiegowe, diagnostyka (wymagane)
  45. Zgadzam się na przesyłanie moich danych osobowych drogą elektroniczną (szyfrowane) oraz ich przetwarzanie wyłącznie dla celów klinicznych i administracyjnych.
    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, firmy, nr telefonu kontaktowego, adresu pocztowego oraz e-mail a także danych klinicznych dla potrzeb klinicznych, administracyjnych oraz statystycznych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r z uwzględnieniem aktualnie obowiązującego polskiego prawa m. in. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania a także aktualnie obowiązujących przepisach o prawach pacjenta.
    Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną wyłącznie w celach administracyjnych oraz klinicznych z wykorzystaniem połączeń telefonicznych, SMS a także drogą e-mail i pocztą tradycyjną lub kurierską przez ZdrOva Praktyka Lekarska.