Formularz

Zapisz się na wazektomię
    Proszę wypełnij poniższy formularz. Jego treść jest integralną cząścią procesu kwalifikacyjnego do zabiegu.
    Odpowiedzi na poniższe pytania są konieczne. Informacje w nich zawarte wykorzystane będą jedynie dla celów klinicznych (kwalifikacja do zabiegu, leczenie, procedury diagnostyczne i zabiegowe) oraz do prowadzenia dokumentacji medycznej.
    Aby się zapisać proszę zadzwonić (607776777) - zapisujemy jedynie telefonicznie. Po wypełnieniu formularza na podany adres email zostanie przesłany załącznik, który jest podpisywany osobiście w gabinecie ZdrOva, bezpośrednio przed zabiegiem wazektomii.


    Ankieta


  1. Dane personalne pacjenta

  2. Imię
  3. Nazwisko
  4. Kod
  5. Miejscowość
  6. Adres zameldowania / numer domu / nr mieszkania
  7. Adres e-mail
  8. Telefon
  9. Data urodzenia, w formacie: rrrr-mm-dd (rrrr=rok 4 cyframi, mm-miesiąc, dd-dzień). Np. 1980-01-30
  10. Nr PESEL

  11. Sytuacja matrymonialno-zawodowa

  12. Wykształcenie (Proszę wybrać)
    ZawodoweŚrednieWyższe

  13. Zawód
  14. Liczba małżeństw
  15. Staż obecnego związku
  16. Czy uważa Pan obecny związek za trwały?
    TakNie
  17. Imię obecnej partnerki
  18. Posiadane potomstwo (Dla każdego dziecka proszę wpisać wiek i płeć oddzielone przecinkiem, płeć oznaczyć: S dla syn, C dla córka, np. "c7" - oznacza córka 7 lat, "s12" oznacza syn 12 lat)

  19. Pytania z zakresu wazektomii

  20. Czy planuje Pan więcej dzieci w przyszłości?
    TakNie
  21. Czy rozważyłby Pan adopcję gdyby zdecydował się Pan w przyszłości na więcej dzieci a przywrócenie płodności by się nie powiodło?
    TakNie
  22. Od jak dawna rozpatrywał Pan wazektomię jako metodę antykoncepcyjną?
  23. Proszę zaznaczyć metody antykoncepcji, których Pan lub Pańska partnerka nie tolerujecie lub nie chcecie stosować .
    KalendarzykWstrzemięźliwośćStosunek przerywanyPrezerwatywaWkładka wenątrzmaciczna (spiralka)Pigułki antykoncepcyjne (hormonalne)Plastry hormonalneZastrzyki antykoncepcyjne (hormonalne)
  24. Wybieram wazektomię z powodu/ze względy na (proszę zaznaczyć odpowiednie)
    chorobę genetycznąze względu na swoje zdrowieze względu na zdrowie mojej partnerkidla wygody

  25. Dane zdrowotne

  26. Jak ocenia Pan swój obecny stan zdrowia?
    DobryŚredniSłaby
  27. Czy przechodził Pan chorobę umysłową lub depresję?
    depresjaschizofreniachoroba dwubiegunowa/psychoza maniakalno-depresyjnanerwicajakaś inna choroba umysłoważadne z powyższych
  28. Czy uważasz, że jesteś bardziej wrażliwy na ból niż przeciętny człowiek?
    NieTak
  29. Czy ma Pan skłonności do omdleń lub zasłabnięć (np. podczas pobierania krwi) ?
    nietak
  30. Czy Pan lub ktoś z Pańskiej rodziny ma skłonności do nadmiernych krwawień lub zaburzeń krzepnięcia krwi?
    nietak
  31. Czy przyjmuje Pan leki przeciwkrzepliwe (przeciw zakrzepowe)
    nietak
  32. Jeżeli TAK, to jakie?
  33. Czy stwierdzono u Pana wadę rozwojową narządów moczo-płciowych (np. brak lub nieprawidłową budowę nerek) lub przechodził Pan chorobę lub zaburzenia czynności nerek?
    nietak
  34. Czy przechodził Pan którąś z poniższych chorób?
    zapalenie gruczołu krokowegozapalenie najądrzarzeżączkękiłęchlamydiozęwirusowe zapalenie wątroby typu Bwirusowe zapalenie wątroby typu C (delta, nie A, nie B)AIDSżadna z powyższych
  35. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana i/lub leczono którąś z poniższych chorób okolicy krocza?
    przepuklina pachwinoważylaki powrózka nasiennegowodniakzakażenie narządów płciowychnowotwór prostatynowotwór jąderjakieś nieprawidłowości w mosznie lub jądrach - ale nie pamiętam jakieżadna z powyższych
  36. Czy kiedykolwiek doznał Pan poważnego urazu bądź przechodził operację obszaru moszny lub jąder?
    nietak
  37. Czy w dzeciństwie rozpoznano u Pana i leczono chirurgicznie wnętrostwo (niezstąpienie jąder)?
    nietakmiałem jakąś operację ale nie wiem jaką
  38. Proszę wymienić wszystkie operacje, które Pan przechodził (w nawiasie proszę podać wiek)
  39. Czy rozwinęły się u Pana jakiekolwiek powikłania, krwawienie po zabiegu, uczulenie na środek znieczulający?
    nietak
  40. Jeżeli tak, to proszę opisać jakie
  41. Proszę wymień wszystkie alergie na leki, pokarmy, uczulenia kontaktowe
  42. Proszę wymienić wszystkie leki przyjmowane w ciągu ostatnich dwóch tygodni
  43. Czy przyjmował Pan duże dawki (kilka razy dziennie przez kilka dni) aspiryny (kwas acetylosalicylowy), lub innych produktów ją zawierających w ciągu ostatnich 5 dni?
    nietak
  44. Proszę wymienić wszystkie poważne choroby (pobyty w szpitalu), które kiedykolwiek Pan przechodził (leczenie, procedury zabiegowe, diagnostyka.
  45. Zgadzam się na przesyłanie moich danych osobowych drogą elektroniczną oraz ich przetwarzanie wyłącznie dla celów klinicznych i administracyjnych.

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, firmy, nr telefonu kontaktowego, adresu pocztowego oraz e-mail a także danych klinicznych dla potrzeb klinicznych, administracyjnych oraz statystycznych zgodnie z aktualnym prawem Polskim oraz Unii Europejskiej z uwzględnieniem aktualnie obowiązującego polskiego prawa m. in. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania a także aktualnie obowiązujących przepisach o prawach pacjenta.

    Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną wyłącznie w celach administracyjnych oraz klinicznych z wykorzystaniem połączeń elektronicznych, telefonicznych, SMS a także drogą e-mail i pocztą tradycyjną lub kurierską przez ZdrOva Praktyka Lekarska.