Zapisz się na wazektomię
      Proszę wypełnij poniższy formularz. Jego treść jest integralną częścią procesu kwalifikacyjnego do zabiegu wazektomii.
      Odpowiedzi na poniższe pytania są konieczne. Informacje w nich zawarte są wstępną częścią konsultacji lekarskiej (tzw. wywiad lekarski). Informacje te wykorzystane będą jedynie do kwalifikacji do zabiegu, mogą być podstawą zlecenia dodatkowych badań laboratoryjnych, ukierunkują rozmowę kwalifikacyjną przed zabiegiem na odpowiednie tory poradnictwa. Na ich podstawie prowadzona będzie dokumentacja medyczna.
      Aby się zapisać zadzwoń pod numer 607776777 - zapisujemy jedynie telefonicznie. Po wypełnieniu formularza na podany przez Ciebie adres email zostanie przesłany załącznik (świadoma prośba i zgoda na zabieg), który jest podpisywany osobiście w gabinecie ZdrOva, bezpośrednio przed zabiegiem wazektomii.

      Ankieta

    1. Dane personalne pacjenta

    2. Imię

    3. Nazwisko

    4. Kod

    5. Miejscowość

    6. Adres zameldowania / numer domu / nr mieszkania

    7. Adres e-mail

    8. Telefon

    9. Data urodzenia

    10. Nr PESEL

    11. Sytuacja matrymonialno-zawodowa

    12. Wykształcenie (Proszę wybrać)
      ZawodoweŚrednieWyższe

    13. Zawód

    14. Liczba małżeństw

    15. Staż obecnego związku

    16. Czy uważa Pan obecny związek za trwały?
      TakNie

    17. Imię obecnej partnerki

    18. Wiek obecnej partnerki

    19. Posiadane potomstwo

    20. Pytania z zakresu wazektomii

    21. Czy planuje Pan więcej dzieci w przyszłości?
      NieTak

    22. Czy zaakceptowałby Pan adopcję lub zgodził się na zapłodnienie żony/partnerki nasieniem dawcy gdyby zmienił Pn zdanie i zdecydował się w przyszłości na więcej dzieci a przywrócenie płodności by się nie powiodło?
      TakNie

    23. Od jak dawna rozpatrywał Pan wazektomię jako metodę antykoncepcyjną?

    24. Proszę zaznaczyć metody antykoncepcji, których Pan nie zna i o których chciałby Pan porozmawiać.
      KalendarzykWstrzemięźliwośćStosunek przerywanyPrezerwatywaWkładka wenątrzmaciczna (spiralka)Pigułki antykoncepcyjne (hormonalne)Plastry hormonalneZastrzyki antykoncepcyjne (hormonalne)znam wszystkie wymienione metody antykoncepcyjne i nie potrzebuję ich omawiać

    25. Wybieram wazektomię z powodu/ze względy na (proszę zaznaczyć odpowiednie)
      chorobę genetyczną;ze względu na swoje zdrowie (także psychiczne i emocjonalne);ze względu na zdrowie mojej partnerki (także psychiczne i emocjonalne);ponieważ zdarzają mi się przygodne zbliżenie z przypadkowymi partnerkami bez jakichkolwiek zabezpieczeń - niepożądana ciąża mogłaby stać się przyczyną nieszczęścia dziecka, partnerki i mojego. Sterylizacja jest w przypadku mojego obecnego trybu życia sensowna, nawet gdybym zmienił kiedyś zdanie a przywrócenie płodności nie powiodło się

    26. Dane zdrowotne

    27. Jak ocenia Pan swój obecny stan zdrowia?
      DobryŚredniSłaby

    28. Czy przechodził Pan chorobę umysłową lub depresję?
      depresjaschizofreniachoroba dwubiegunowa/psychoza maniakalno-depresyjnanerwicajakaś inna choroba umysłoważadne z powyższych

    29. Czy uważasz, że jesteś bardziej wrażliwy na ból niż przeciętny człowiek?
      NieTak

    30. Czy ma Pan skłonności do omdleń lub zasłabnięć (np. podczas pobierania krwi) ?
      nietak

    31. Czy Pan lub ktoś z Pańskiej rodziny ma skłonności do nadmiernych krwawień lub zaburzeń krzepnięcia krwi?
      nietak

    32. Czy przyjmuje Pan leki przeciwkrzepliwe (przeciw zakrzepowe)
      nietak

    33. Jeżeli TAK, to jakie?

    34. Czy stwierdzono u Pana wadę rozwojową narządów moczo-płciowych (np. brak lub nieprawidłową budowę nerek) lub przechodził Pan chorobę lub zaburzenia czynności nerek?
      nietak

    35. Czy przechodził Pan którąś z poniższych chorób?
      zapalenie gruczołu krokowegozapalenie najądrzarzeżączkękiłęchlamydiozęwirusowe zapalenie wątroby typu Bwirusowe zapalenie wątroby typu C (delta, nie A, nie B)AIDSżadna z powyższych

    36. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana i/lub leczono którąś z poniższych chorób okolicy krocza?
      przepuklina pachwinoważylaki powrózka nasiennegowodniakzakażenie narządów płciowychnowotwór prostatynowotwór jąderjakieś nieprawidłowości w mosznie lub jądrach - ale nie pamiętam jakieżadna z powyższych

    37. Czy kiedykolwiek doznał Pan poważnego urazu bądź przechodził operację obszaru moszny lub jąder?
      nietak

    38. Czy w dzeciństwie rozpoznano u Pana i leczono chirurgicznie wnętrostwo (niezstąpienie jąder)?
      nietakmiałem jakąś operację ale nie wiem jaką

    39. Proszę wymienić wszystkie operacje, które Pan przechodził (w nawiasie proszę podać wiek)

    40. Czy rozwinęły się u Pana jakiekolwiek powikłania, krwawienie po zabiegu, uczulenie na środek znieczulający?
      nietak

    41. Jeżeli tak, to proszę opisać jakie

    42. Proszę wymień wszystkie alergie na leki, pokarmy, uczulenia kontaktowe

    43. Proszę wymienić wszystkie leki przyjmowane przewlekle lub w ciągu ostatnich dwóch tygodni (proszę napisać NAZWĘ iNA CO JEST STOSOWANY)

    44. Czy przyjmował Pan duże dawki (kilka razy dziennie przez kilka dni) aspiryny (kwas acetylosalicylowy), lub innych produktów ją zawierających w ciągu ostatnich 5 dni?
      nietak

    45. Proszę wymienić wszystkie poważne choroby przewlekłe lub pobyty w szpitalu, które kiedykolwiek Pan przechodził (leczenie, procedury zabiegowe, diagnostyka.

    46. Zgadzam się na przesyłanie moich danych osobowych drogą elektroniczną oraz ich przetwarzanie wyłącznie dla celów klinicznych i administracyjnych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, firmy, nr telefonu kontaktowego, adresu pocztowego oraz e-mail a także danych klinicznych dla potrzeb klinicznych, administracyjnych oraz statystycznych zgodnie z aktualnym prawem Polskim oraz Unii Europejskiej z uwzględnieniem aktualnie obowiązującego polskiego prawa m. in. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania a także aktualnie obowiązujących przepisach o prawach pacjenta. Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną wyłącznie w celach administracyjnych oraz klinicznych z wykorzystaniem połączeń elektronicznych, telefonicznych, SMS a także drogą e-mail i pocztą tradycyjną lub kurierską przez ZdrOva Praktyka Lekarska.