Formularz

    Zapisz się na wazektomię
      Proszę wypełnij poniższy formularz. Jego treść jest integralną częścią procesu kwalifikacyjnego do zabiegu wazektomii.
      Odpowiedzi na poniższe pytania są konieczne. Informacje w nich zawarte są wstępną częścią konsultacji lekarskiej (tzw. wywiad lekarski). Informacje te wykorzystane będą jedynie do kwalifikacji do zabiegu, mogą być podstawą zlecenia dodatkowych badań laboratoryjnych, ukierunkują rozmowę kwalifikacyjną przed zabiegiem na odpowiednie tory poradnictwa. Na ich podstawie prowadzona będzie dokumentacja medyczna.
      Aby się zapisać zadzwoń pod numer 607776777 - zapisujemy jedynie telefonicznie. Po wypełnieniu formularza na podany przez Ciebie adres email zostanie przesłany załącznik - świadoma prośba (i zgoda) o wykonanie zabiegu, który jest podpisywany osobiście w gabinecie ZdrOva, bezpośrednio przed zabiegiem wazektomii.

      Ankieta

    1. Dane personalne pacjenta

    2. Imię

    3. Nazwisko

    4. Kod

    5. Miejscowość

    6. Adres zameldowania / numer domu / nr mieszkania

    7. Adres e-mail

    8. Telefon

    9. Data urodzenia

    10. Wzrost

    11. Waga

    12. Nr PESEL

    13. Sytuacja matrymonialno-zawodowa

    14. Wykształcenie (Proszę wybrać)
      ZawodoweŚrednieWyższe

    15. Zawód

    16. Liczba małżeństw

    17. Staż obecnego związku

    18. Czy uważa Pan obecny związek za trwały?
      TakNie

    19. Imię obecnej partnerki

    20. Wiek obecnej partnerki

    21. Posiadane potomstwo

    22. Pytania z zakresu wazektomii

    23. Czy planuje Pan więcej dzieci w przyszłości?
      NieTak

    24. Czy zaakceptowałby Pan adopcję lub zgodził się na zapłodnienie żony/partnerki nasieniem dawcy gdyby zmienił Pn zdanie i zdecydował się w przyszłości na więcej dzieci a przywrócenie płodności by się nie powiodło?
      TakNie

    25. Od jak dawna rozpatrywał Pan wazektomię jako metodę antykoncepcyjną?

    26. Proszę zaznaczyć metody antykoncepcji, których Pan nie zna i o których chciałby Pan porozmawiać.
      KalendarzykWstrzemięźliwośćStosunek przerywanyPrezerwatywaWkładka wenątrzmaciczna (spiralka)Pigułki antykoncepcyjne (hormonalne)Plastry hormonalneZastrzyki antykoncepcyjne (hormonalne)znam wszystkie wymienione metody antykoncepcyjne i nie potrzebuję ich omawiać

    27. Wybieram wazektomię z powodu/ze względy na (proszę zaznaczyć odpowiednie)
      chorobę genetyczną;ze względu na swoje zdrowie (także psychiczne i emocjonalne);ze względu na zdrowie mojej partnerki (także psychiczne i emocjonalne);ponieważ zdarzają mi się przygodne zbliżenie z przypadkowymi partnerkami bez jakichkolwiek zabezpieczeń - niepożądana ciąża mogłaby stać się przyczyną nieszczęścia dziecka, partnerki i mojego. Sterylizacja jest w przypadku mojego obecnego trybu życia sensowna, nawet gdybym zmienił kiedyś zdanie a przywrócenie płodności nie powiodło się

    28. Dane zdrowotne

    29. Jak ocenia Pan swój obecny stan zdrowia?
      DobryŚredniSłaby

    30. Czy przechodził Pan chorobę umysłową lub depresję?
      depresjaschizofreniachoroba dwubiegunowa/psychoza maniakalno-depresyjnanerwicajakaś inna choroba umysłoważadne z powyższych

    31. Czy ma Pan skłonności do omdleń lub zasłabnięć (np. podczas pobierania krwi) ?
      nietak

    32. Czy Pan lub ktoś z Pańskiej rodziny ma skłonności do nadmiernych krwawień lub zaburzeń krzepnięcia krwi?
      nietak

    33. Czy przyjmuje Pan leki przeciwkrzepliwe (przeciw zakrzepowe)
      nietak

    34. Jeżeli TAK, to jakie?

    35. Czy choruje Pan na cukrzycę typu I? Jeżeli tak to potrzebne będzie badanie: Hemoglobina glikowana - HbA1C
      nietak - to proszę wykonać badanie: HbA1C

    36. Czy stwierdzono u Pana wadę rozwojową narządów moczo-płciowych (np. brak lub nieprawidłową budowę nerek) lub przechodził Pan chorobę lub zaburzenia czynności nerek?
      nietak

    37. Czy przechodził Pan którąś z poniższych chorób?
      zapalenie gruczołu krokowegozapalenie najądrzarzeżączkękiłęchlamydiozęwirusowe zapalenie wątroby typu Bwirusowe zapalenie wątroby typu C (delta, nie A, nie B)AIDSżadna z powyższych

    38. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana i/lub leczono którąś z poniższych chorób okolicy krocza?
      przepuklina pachwinoważylaki powrózka nasiennegowodniakzakażenie narządów płciowychnowotwór prostatynowotwór jąderjakieś nieprawidłowości w mosznie lub jądrach - ale nie pamiętam jakieżadna z powyższych

    39. Czy kiedykolwiek doznał Pan poważnego urazu bądź przechodził operację obszaru moszny lub jąder?
      nietak

    40. Czy w dzeciństwie rozpoznano u Pana i leczono chirurgicznie wnętrostwo (niezstąpienie jąder)?
      nietakmiałem jakąś operację ale nie wiem jaką

    41. Proszę wymienić wszystkie operacje, które Pan przechodził (w nawiasie proszę podać wiek)

    42. Czy rozwinęły się u Pana jakiekolwiek powikłania, krwawienie po zabiegu, uczulenie na środek znieczulający?
      nietak

    43. Jeżeli tak, to proszę opisać jakie

    44. Proszę wymień wszystkie alergie na leki, pokarmy, uczulenia kontaktowe

    45. Proszę wymienić wszystkie leki przyjmowane przewlekle lub w ciągu ostatnich dwóch tygodni (proszę napisać NAZWĘ iNA CO JEST STOSOWANY)

    46. Czy przyjmował Pan duże dawki (kilka razy dziennie przez kilka dni) aspiryny (kwas acetylosalicylowy), lub innych produktów ją zawierających w ciągu ostatnich 5 dni?
      nietak

    47. Proszę wymienić wszystkie poważne choroby przewlekłe lub pobyty w szpitalu, które kiedykolwiek Pan przechodził (leczenie, procedury zabiegowe, diagnostyka.

      48. Zgadzam się na przesyłanie moich danych osobowych drogą elektroniczną oraz ich przetwarzanie wyłącznie dla celów klinicznych i administracyjnych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska, firmy, nr telefonu kontaktowego, adresu pocztowego oraz e-mail a także danych klinicznych dla potrzeb klinicznych, administracyjnych oraz statystycznych zgodnie z aktualnym prawem Polskim oraz Unii Europejskiej z uwzględnieniem aktualnie obowiązującego polskiego prawa m. in. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania a także aktualnie obowiązujących przepisach o prawach pacjenta. Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną wyłącznie w celach administracyjnych oraz klinicznych z wykorzystaniem połączeń elektronicznych, telefonicznych, SMS a także drogą e-mail i pocztą tradycyjną lub kurierską przez ZdrOva Praktyka Lekarska.