Rewazektomia metody

Rewazektomia (odwrócona wazektomia)

Rewazektomia to przywrócenie obecności plemników w ejakulacie po wcześniejszym zabiegu wazektomii. Po wazektomii przecięte końce nasieniowodów można zszyć i tym samym przywrócić obecność plemników w ejakulacie. Taka operacja niestety nie zawsze się udaje.

W ciągu pierwszych 3 lat od zabiegu przywrócenie obecności plemników udaje się osiągnąć w ponad 90% przypadków. W przypadku dłuższego okresu od wazektomii odsetek ten zmniejsza się i tak np. po 15 latach od wazektomii odsetek powodzeń wynosi około 70%.

Technika zabiegu rewazektomii

Zabieg rewazektomii (odwróconej wazektomii) trwa około 3,5 do 4,5 godziny. Wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym podobnym do znieczulenia stosowanego podczas wazektomii, jednak przy zastosowaniu dłużej działających środków znieczulających. Ciągłość obu nasieniowodów przywraca się przez pojedynczy niewielki otwór ok. 15 mm. Zabieg wykonuje się albo przy użyciu mikroskopu albo specjalnych lup o bardzo wysokiej mocy, stosowanych np. przez kardiochirurgów do zespalania niewielkich naczyń wieńcowych. 

Następnego dnia po zabiegu usuwa się z ranki miękki dren, a niewielki otworek zamyka się sam w ciągu 1-2 dni.

Po zabiegu

Po 7 dniach od zabiegu rewazektomii pacjent może powrócić do nieobciążającej pracy. Jeżeli jednak praca ma charakter fizyczny (podnoszenie ciężarów ponad 10 kg), to także przez kolejny tydzień nie powinna być wykonywana. To samo dotyczy treningów sportowych.

Szczegółowe instrukcje dotyczące przygotowania przed oraz zaleceń po rewazektomii można znaleźć tutaj w pliku PDF. 

Cena rewazektomii (wazowazostomii)

Opłata za mikroinwazyjny zabieg rewazektomii w warunkach ambulatoryjnych wynosi 12.000 zł.

Przed zabiegiem pacjent wpłaca zaliczkę w wysokości 2000 zł.

Uzasadnieniem opłaty za zabieg rewazektomii jest fakt, że zużywa się dużo bardzo drogich materiałów stosowanych w mikrochirurgii oraz że czas zabiegu jest ok 10 razy dłuższy niż czas wazektomii. Jednak w przypadku śródoperacyjnego stwierdzenia, że operacja zszycia nasieniowodu do nasieniowodu (W-W) ma bardzo małe szanse powodzenia – koszta dla pacjenta mogą się znacznie zmniejszyć. 

Dlaczego koszt rewazektomii może się zmniejszyć?

W przypadku śródoperacyjnego stwierdzenia braku plemników w dolnym, jądrowym odcinku nasieniowodu, nie wykonuje się zespolenia nasieniowodu z nasieniowodem. W takich przypadkach sprawdza się nasieniowód po drugiej stronie. Jeżeli i tam nie ma plemników, wtedy nie kontynuuje się zabiegu i pacjent ponosi jedynie koszt zaliczki, czyli 2000 zł. Jeżeli w jednym z nasieniowodów obecne są plemniki – pacjent płaci połowę opłaty, czyli 6000 zł + połowę zaliczki, co daje razem kwotę 7000 zł. Uwzględniając zaliczkę dopłaca 5000 zł.
W przypadku obustronnego braku plemników – co świadczyłoby o ?zatkaniu? dolnego, jądrowego odcinka nasieniowodu gdzieś poniżej (najczęściej w przewodzie najądrza) istnieją dwie możliwości dalszego postępowania. Mianowicie:
1.) wykonanie zespolenia nasieniowód – cieniutki kanalik najądrza. Operacja WAZO-EPIDIDYMOSTOMIA (W-E). Wykonuje się ją w warunkach sali operacyjnej w szpitalu w znieczuleniu ogólnym w asyście anestezjologa. Operacja taka jest dużo droższa a odsetek powodzeń niższy niż w przypadku połączenia nasieniowodu z nasieniowodem.
2.) procedura zapłodnienia pozaustrojowego – In Vitro przy użyciu plemników uzyskanych bezpośrednio z najądrzy lub jąder na drodze zabiegowej.

Harmonogram opłat

Depozyt czyli zaliczka w wysokości 2000 zł i podpisaną umowę dotyczącą rewazektomii należy dostarczyć do naszej kliniki najpóźniej na 7 dni przed planowanym zabiegiem rewazektomii. Jest to warunkiem utrzymania terminu zabiegu.

W przypadku rezygnacji z zabiegu na 28 dni przed planowaną datą, pacjent otrzyma zwrot w wysokości 1800 zł. Podobnie w krótszym czasie w przypadku choroby samego pacjenta (nie dotyczy choroby członka rodziny). W takim przypadku udokumentowane to być musi zaświadczeniem lekarskim. 

Pozostałą opłatę (10 000zł) należy uiścić bezpośrednio przed zabiegiem.

Gabinet ZdrOva nie oferuje opcji kredytowych, jednak akceptujemy karty kredytowe VISA i MasterCard, które spłacane są przez pacjenta wg dogodnych, oferowanych przez banki planów.

W przypadku ujawnienia podczas badania tuż przed samym zabiegiem istnienia jakichkolwiek problemów natury medycznej wykluczających wykonanie zabiegu – pacjent otrzymuje zwrot całej opłaty.

Kandydaci do rewazektomii spoza Warszawy

Zabiegi rewazektomii wykonujemy tylko w naszym warszawskim gabinecie przy ul. Floriańskiej 6 lok. U-4.

Pacjenci przylatujący samolotem powinni przylecieć do Warszawy na 1 dzień przed zabiegiem i mogą wsiąść do samolotu 2 dni po zabiegu.

W godzinach przedpołudniowych w kolejnym dniu po zabiegu pacjent zgłasza się na wizytę kontrolną oraz usunięcie drenu. Czyli jeżeli pacjent jest spoza Warszawy i przyjedzie samochodem czy pociągiem – musi spędzić jedną noc w Warszawie. Jeżeli planuje powrót samolotem, musi spędzić w Warszawie 3 noce.

Odsetek powodzeń zabiegu rewazektomii

Ponieważ w Polsce wykonuje się w porównaniu z innymi rozwiniętymi państwami mało zabiegów wazektomii – jeszcze mniej wykonuje się rewazektomii. Dlatego miarodajne dane statystyczne z Polski nie istnieją i trzeba posłużyć się danymi z państw, gdzie wykonuje się dużo tych zabiegów. Ogólnokrajowe amerykańskie statystyki powodzenia rewazektomii są łatwo dostępne. Najczęściej cytowanym artykułem jest raport grupy badawczej Vasovasostomy, który ukazał się w Journal of Urology w marcu 1991 r. (J Urol 145: 505-511, marzec 1991 r). Najważniejszym parametrem decydującym o powodzeniu operacji jest liczba lat od wazektomii. W ciągu pierwszych 3 lat po wazektomii odwrócenie wazektomii powoduje powrót plemników w ponad 97% przypadków. Od 3 do 8 lat, około 90%; od 9 do 14 lat, około 80%; i ponad 14 lat, około 60%. Łącznie 85%, biorąc pod uwagę wszystkich pacjentów, którzy szukają odwrócenia wazektomii. Kliknij tutaj,aby zobaczyć ostatni wykres wyników powrotu plemników. 

Wskaźniki ciąży (bez wspomagania płodności) również powoli spadają z czasem (od około 86% w grupie 3-letniej do 35% w grupie > 15-letniej). 

Niektórzy pacjenci uzyskiwali ciążę (zapładniali swoje partnerki) nawet po 30 latach! Kliknij tutaj,aby zobaczyć ostatni wykres wyników ciąży. Tak jak w przypadku każdej operacji, nie każda kończy się powodzeniem. 

Dla pary ostatecznym celem jest urodzenie zdrowego dziecka. Droga do tego wiedzie przez łańcuch niezależnych uwarunkowań.

1. Mężczyzna musi być płodny (mieć zdrowe plemniki w ejakulacie) 
2. Kobieta musi być płodna (jajeczkować, mieć drożne drogi rodne, być w stanie optymalnej dla ciąży równowagi hormonalnej).
3. Nie każda ciąża kończy się urodzeniem dziecka (zdarzają się utraty ciąży)
4. nie każde urodzone dziecko jest zdrowe.

Nawet udana operacja odwrócenia wazektomii to dopiero jedno z koniecznych ogniw tego łańcucha. Dlatego nie można zagwarantować powodzenia. 

Mikroskop czy lupy do rewazektomii

Jesteśmy w pełni świadomi, że inne strony internetowe twierdzą, iż optyka uzyskiwana przy zastosowaniu lup jest gorsza niż optyka przy użyciu mikroskopu. 

Wielu doświadczonych chirurgów stosujących przez wiele lat mikroskopy przechodzi do stosowania bardzo wysokiej jakości lup o dużej mocy powiększającej. 

Wiele publikacji naukowych wskazuje, że w przypadku rewazektomii metodą W-W (zszycia odciętych końców nasieniowodów) mikroskop nie ma przewagi nad wysokiej jakości lupami. 

Czy to w przypadku mikroskopu, czy w przypadku lup stosowane jest
4-6-krotne powiększenie. Lupy dają możliwość obserwacji pola operacyjnego nie tylko pionowo od góry (jak w przypadku Mikroskopu) ale także z każdej strony, z boków i pod dowolnym kątem. 

Mikroskop jest bezwzględnie konieczny w przypadku zespolenia nasieniowodu ze znacznie cieńszym silnie poskręcanym przewodem najądrza (W-E = Wazo-Epididymostomia), którą to operację wykonuje się w przypadku braku plemników w dolnym odcinku nasieniowodu.

Wskaźniki powodzenia mogą być lepsze, jeżeli odwrócenie wazektomii byłyby przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, w sali operacyjnej i przy użyciu mikroskopu operacyjnego, w ośrodku przygotowanym do natychmiastowego wykonania W-E. 

Niektóre amerykańskie ośrodki sugerują potrzebę natychmiastowej wazoepididymostomii (W-E), gdy w płynie z końca jądrowego nie ma plemników lub gdy płyn jest gęsty i kremowy. 

W-E wymaga wyjęcia na zewnątrz worka mosznowego całych jąder. 

Z dostępnych informacji wynika, że gdy plemniki są nieobecne w wodnistym (rzadkim) płynie po obu stronach w momencie rewazektomii, to u 53% pacjentów pojawiają się w ejakulacie po pewnym czasie. Gdy płyn jest gęsty i kremowy, szanse na powrót plemników do nasienia są tak minimalne, że nie kontynuujemy połączenia W-W (ani nie pobieramy pełnej opłaty). Jednak obustronna obecność gęstej kremowej wydzieliny z jądrowego końca nasieniowodu spotykana jest zaledwie u ok. 5% pacjentów. 

W większości przypadków unika się w ten sposób opłat za salę operacyjną i nadal otrzymuje prawidłowe połączenia obu końców nasieniowodu. Technika polegająca na odwróceniu wazektomii w gabinecie zabiegowym (Podejście nr 3) nie prowadzi do tworzenia blizn pooperacyjnych, które utrudniałyby w przyszłości ewentualną operację W-E. Tylko pacjent może zdecydować, czy dostępność natychmiastowej W-E jest warta różnicy kosztów i wysiłku organizacyjnego pacjenta.

Odpowiedź biologiczna po wazektomii i różne strategie rewazektomii

Po wazektomii plemniki nadal są produkowane. Niektóre metody z definicji polegają na zablokowaniu ujścia plemników z jąder. W przypadku innych metod (z ?otwartym końcem? odcinka jądrowego) do zablokowania może dojść samoistnie na różnych poziomach (także niżej). 

Jeżeli plemniki nie mogą uchodzić z gruczołu najądrzy, gdzie plemniki dojrzewają, w wyniku ich zalegania może dojść do powstania przewlekłego stanu zapalnego w mechanizmie reakcji immunologicznej. Każdy stan zapalny prowadzi do zbliznowacenia. Zbliznowacenie wewnątrz bardzo cienkiego przewodu może doprowadzić do jego zablokowania. Podsumowując – taki nawet drobny i nie dający żadnych dolegliwości stan zapalny, dużo poniżej miejsca wazektomii może na tyle trwale zablokować ujście plemników, że zszycie końców nasieniowodów w okolicy miejsca ich przecięcia podczas wazektomii nie doprowadzi do pojawienia się plemników w ejakulacie. Tym samym szanse na ciążę pozostają bliskie zeru. 

W takim przypadku plemniki zwykle i tak wchodzą do przynajmniej początkowej części gruczołu najądrza skąd można pobrać je do procedury In Vitro. Alternatywą jest wykonanie bardziej skomplikowanej operacji przyszycia grubego, twardego odcinka nasieniowodu (tego prowadzącego do członka) – do wielokrotnie cieńszego, wiotkiego kanalika najądrza (epididymis). Operacja taka nazywa się wazo-epididymostomią (W-E). Operacja taka wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym i w warunkach sali operacyjnej a pacjent po zabiegu powinien być unieruchomiony na znacznie dłuższy czas niż w przypadku zabiegu wazo-wazostomii (W-W).

Przyczyny bliznowacenia i niedrożności poniżej miejsca wazektomii

W prawidłowych warunkach (u zdrowego, płodnego mężczyzny, który nie miał wazektomii) w najądrzach białe krwinki wchłaniają i usuwają stare, nieprawidłowe i uwięzione plemniki. Proces ten jednak odbywa się w niewielkiej skali. Nadmiernie zwiększona długotrwała aktywność białych krwinek jest z definicji przewlekłym zapaleniem. Przyczyny zapalenia mogą być różne. Różne choroby układowe, toksyny, nadwrażliwość, zastój plemników np. po wazektomii lub infekcje (zakażenia). Infekcja może mieć charakter przetrwały i istnieć od lat, i trwać bezobjawowo w postaci utajonej od czasu przed zabiegiem wazektomii. Infekcja może też pojawić się jako nowa po zabiegu wazektomii. 

Zapalenia a rewazektomia

Zapalenia mogą prowadzić do powstania blizn, a bliznowacenie w bardzo cienkiej rurce, takiej jak kanalik najądrza, może powodować niedrożność. 

Na przykład zapalenie wątroby (hepatitis) może powodować bliznowacenie wątroby (marskość); zapalenie stawów (arthritis) może powodować bliznowacenie ze sztywnością i ograniczeniem zakresu ruchomości w stawie. Im dłuższy jest czas trwania zapalenia, tym większe jest prawdopodobieństwo bliznowacenia i niedrożności, a to może wystąpić w najądrzach, podobnie jak w każdym innym narządzie.

Alternatywnym wytłumaczeniem powstania niedrożności najądrzy po wazektomii jest to, że w przypadku celowej bądź samoistnej (niezależnej od metody) wysoko zlokalizowanej blokady nasieniowodu – ciśnienie w najądrzu wzrasta i może spowodować ?wybuch? w drobnych rurkach najądrza, powodując wyciek plemników i miejscowe zapalenie prowadzące do blokady.

Bez względu na przyczynę obstrukcji najądrza (bliznowacenie lub rozerwanie), jego prawdopodobieństwo jest w przybliżeniu proporcjonalne do liczby lat, które minęły od wazektomii. W okresie 1-3 lat, najądrza są rzadko (co nie znaczy nigdy) zablokowane, ale po upływie 20 lat prawdopodobieństwo wtórnej obustronnej niedrożności może wynosić ponad 30%. 

W takim przypadku zszycie obu nasieniowodów (W-W) w miejscu poprzedniej wazektomii nie skoryguje wtórnej niedrożności w najądrzu. Wymaga to bardziej skomplikowanej procedury zwanej wazo-epididymostomią (W-E). 

W-W kontra W-E

Wazo-Wazostomia (W-W) i Wazo-Epididymostoma (W-E) są to dwie bardzo różniące się od siebie operacje. Celem W-W jest ponowne i trwałe połączenie nasieniowodu w miejscu, w którym został on przecięty podczas wazektomii. Jest to prawdziwe ?odwrócenie wazektomii?. W-W często można wykonać, wydobywając nasieniowody przez niewielki pojedynczy otworek na środku moszny podobnie jak wykonuje się to mało-inwazyjną metodą wazektomii bez skalpela. 

W miejscu wazektomii znajduje się albo luka (brak fragmentu), albo guzek. Tak czy inaczej, celem jest ?odświeżenie? obu końców nasieniowodów po obu stronach miejsca wazektomii i zszycie ich z powrotem. Lewą i prawą stronę można zazwyczaj naprawić przez pojedynczy pionowy otwór 12-25 mm w linii środkowej moszny. Cały zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym w zabiegowym gabinecie lekarskim. 

Połączenie przeciętych końców nasieniowodów wykonuje się w pod kontrolą bardzo silnie powiększających wysokiej jakości lup optycznych lub zabiegowego mikroskopu. Kolejno z każdej strony oba końce zszywa się 10-18-oma mikrochirurgicznymi szwami. Cały zabieg trwa 3-4,5 godziny. 

Wazo-epidydymostomia (W-E)

Wazo-epidydymostomia (W-E) czyli przyszycie grubościennego sztywnego końca nasieniowodu do dużo cieńszego i wiotkiego kanalika najądrza różni się bardzo od wazo-wazostomii. 

1. Ponieważ najądrze całą powierzchnią przyrośnięte jest do powierzchni jądra, w worku mosznowym trzeba wykonać bardzo duże nacięcie tak, by wyjąć całe jądro na zewnątrz. 
2. Konieczność pominięcia dolnego odcinka nasieniowodu wydłuża lukę pomiędzy końcem górnym (prowadzącym do członka) nasieniowodu a miejscem planowanego przyszycia do przewodu najądrza. Dlatego przyszyte najądrze z przytwierdzonym do niego jądrem będą napinały (naciągały) pozostały górny odcinek nasieniowodu. Aby uwolnić i sprowadzić górny odcinek nasieniowodu ku dołowi chirurg musi wykonać dwa długie nacięcia po obu stronach moszny w kierunku pachwiny.
3. Jak wspomniano wyżej ściana nasieniowodu jest gruba, twarda (umięśniona) i ma bardzo wąskie światło (przez które wędrują plemniki. Średnica nasieniowodu waha się od 2-4 mm. Światło nasieniowodu jest bardzo wąskie i zwykle ma średnicę ok 0,2-0,5mm. Nasieniowód jest więc rurką o grubej sztywnej ścianie i wąskim kanaliku. 

Z kolei najądrze w głównej masie zbudowane jest z pojedynczego przewodu (kanału) najądrza. Jest to pojedyncza rurka o splątanym przebiegu przypominająca kłębek wełny. Rurka ta jest podobnej grubości jak światło nasieniowodu (0,2-0,6mm). Po wyprostowaniu długość przewodu najądrza wynosiłaby około 4 m. Światło wzrasta wraz z przebiegiem i w stanie średniego wypełnienia wynosi w trzonie około 0,2-0,3 mm, w silnym wypełnieniu 0,4-0,6 mm. 

Ściana przewodu najądrza zbudowana jest z jednowarstwowego nabłonka, który spoczywa na cienkiej błonie podstawnej, objętej z zewnątrz mięśniówką gładką; mięśniówka ta układa się w cztery do ośmiu warstw okrężnych; skurcz mięśniówki może przesuwać plemniki. Mięśniówkę obejmuje warstwa tkanki łącznej. Grubość ścianki przewodu najądrza jest więc bardzo cienka i wiotka a sam przewód bardzo poskręcany. 

Operację wazo-epididymostomii (przyszycia nasieniowodu do przewodu najądrza) wykonuje się pod kontrolą mikroskopu. Połączenie to nigdy nie jest tak silne i trwałe jak połączenie nasieniowód-nasieniowód (W-W) podobnie wskaźnik powodzenia w przypadku W-E nie jest tak wysoki jak w przypadku W-W. 

W-E jest bardziej skomplikowaną operacją a jej skuteczność to około 60%

Większość lekarzy jest zgodna, że obustronne wyjęcie na zewnątrz worka mosznowego całych jąder z najądrzami wykracza poza zakres zabiegów ambulatoryjnych i że należy zastosować znieczulenie ogólne w szpitalu lub ambulatoryjnym centrum chirurgicznym w warunkach sali operacyjnej. 

Ponadto ponieważ wskaźnik powodzenia W-E wynosi około 60% należy rozważyć wykonanie operacji w placówce oferującej jednocześnie, śród-operacyjnie możliwość pobrania i odpowiedniego przygotowania oraz przechowania uzyskanych plemników. Składają się na to: 

1. ocena mikroskopowa plemników, 
2. ich przygotowanie do mrożenia. Składa się na to skomplikowana preparatyka w specjalnych pożywkach, wirowanie, chemiczne usunięcie wody z wnętrza plemników (podczas zamrażania, ostre kryształki lodu zniszczyłyby DNA plemników) oraz 
3. kriokonserwację (zamrażanie). Placówka taka powinna więc prowadzić bank tkanek lub mieć możliwości techniczne transportu do takiego banku. Wszystko to po to, by w przypadku niepowodzenia W-E uzyskane podczas operacji plemniki można było w przyszłości wykorzystać do procedury In Vitro. Trzeba tu wspomnieć, że sam zabieg W-E może spowodować takie zbliznowacenia najądrzy, że próby uzyskania plemników w na drodze biopsji najądrza mogą zakończyć się niepowodzeniem.

W przypadku zabiegu W-W (zszycia nasieniowodu z nasieniowodem) ?zachowanie? plemników na przyszłość ma mniejsze znaczenie. Plemniki uzyskane z dolnego odcinka nasieniowodu zwykle (początkowo) nie są ruchliwe i dlatego nie nadają się do mrożenia i do wykorzystania InVitro. Wskaźnik powodzenia W-W gdy plemniki widoczne są podczas zabiegu, jest na tyle wysoki, że koszty pozyskania, przetworzenia i przechowywania nie są tego warte. W przypadku niepowodzenia W-W a także W-E istnieje możliwość późniejszego uzyskania plemników na drodze biopsji. Biopsja nienaruszonych wcześniej najądrzy – jest wysoce skuteczna. W przypadku W-E, jak wspomniano wyżej, po zabiegu często tworzą się zbliznowacenia i zrosty i szansa uzyskania dobrych plemników jest mniejsza niż po W-W.

Poniższa tabelka ukazuje różnice motod WazoWazostomii oraz WazoEpididymostomii

Którzy mężczyźni potrzebują W-E?

To trudne pytanie. Wiadomo, że im dłuższy okres w latach między wazektomią a planowaną rewazektomią, tym większe prawdopodobieństwo wtórnej niedrożności kanału najądrza. Jednak u niektórych mężczyzn obturacja (zarośnięcie) wtórne stwierdza się już po dwóch latach. U innych nawet po 30 latach przewód najądrza jest drożny. Czy nie byłoby dobrze, gdybyśmy mogli z pewnością stwierdzić, którzy mężczyźni potrzebują W-E, zanim przejdą operację? Niestety, nie możemy – ani badanie fizyczne, ani USG, ani CT ani MRI nie są w stanie dać nam tej odpowiedzi.

Rewazektomia – badanie pacjenta (w języku lekarskim to badanie fizyczne lub fizykalne)

Istnieje kilka wskazówek, które można uzyskać podczas badania fizycznego przed rewazektomią: 1.) Najądrze. Jeżeli jest bardzo powiększone, twarde i tkliwe (bolesne przy dotyku) sugeruje obecność obstrukcji (zatkania) bardziej niż kiedy jest małe, miękkie i niebolesne przy dotyku. 2.) Obecność guzka w miejscu wazektomii. Wyczuwalny guzek może w istocie być ?ziarniniakiem nasienia?. Miejscem, w którym poddaje się recyklingowi plemniki wyciekające z dolnego końca odciętych nasieniowodów. Jeśli stan zapalny związany z recyklingiem plemników ma miejsce wysoko w miejscu wazektomii, i nie schodzi w dół – tym samym oszczędza najądrza. Chroni to zwinięty w kłębek kanał najądrza przed uszkodzeniami w wyniku wzrastającego ciśnienia 

Tak więc stwierdzenie w badaniu palpacyjnym (palcami) worka mosznowego obecności grudki w miejscu wazektomii dobrze prognozuje, jednak nie wszystkie wyczuwalne grudki są ziarniniakami … niektóre to jedynie węzły szwu lub zaciski używane podczas wazektomii. 

Niektórzy chirurdzy uważają, że wysoko zlokalizowane miejsce wazektomii (z dala od jąder) także dobrze wróży … dłuższy odcinek jądrowy nasieniowodu może lepiej zamortyzować wzrost ciśnienia w przypadku blokady na poziomie wazektomii czy to zamierzonej (w zależności od zastosowanej metody) czy też samoistnej. 

Badanie śródoperacyjne – czyli co można ustalić podczas operacji.

Początkowa część zabiegu rewazektomii polega na wypreparowaniu przeciętych końców nasieniowodów oraz oczyszczeniu i odświeżeniu dolnego, jądrowego odcinka nasieniowodu. Po zbadaniu miejsca wazektomii bada się płyn, który może wypływać z dolnego, jądrowego końca. Jego wygląd makroskopowy (gołym okiem) oraz mikroskopowy jest ważną wskazówką prognostyczną. 

Jeśli płyn zawiera plemniki, prawdopodobieństwo niedrożności niżej w kanale najądrza jest bardzo niskie, zaś prawdopodobieństwo ponownego pojawienia się plemników w ejakulacie (wytrysku) po W-W jest bardzo wysokie. Jeśli płyn nie zawiera plemników, zwłaszcza jeśli jest gęsty lub kremowy i zawiera białe krwinki (komórki ropne), prawdopodobieństwo niedrożności gdzieś poniżej w kanale najądrza jest bardzo wysokie, a prawdopodobieństwo ponownego pojawienia się plemników w ejakulacie po rewazektomi metodą W-W jest bardzo niskie. 

Jeżeli z dolnego odcinka w ogóle nie wypływa żaden płyn – jest to stosunkowo słabym znakiem prognostycznym. Obecność wodnistego płynu, pozbawionego plemników, jest stosunkowo dobrym znakiem. 

Strategia rewazektomii

Istnieją trzy podejściaw przypadku rewazektomii: 

REWAZEKTOMIA – PODEJŚCIE PIERWSZE

Chirurg może wykonywać obustronne zszycie końców nasieniowodów (W-W) poprzez pojedyncze nacięcie w gabinecie lub w sali operacyjnej, niezależnie od obaw czy jakość płynu wypływającego z dolnego odcinka nasieniowodu będzie dobrze rokowała ponieważ: 

a.) większość pacjentów ma i tak dobrze wyglądający płyn z dolnego, jądrowego końca nasieniowodu i nie będzie potrzebowała W-E,
b.) u niektórych pacjentów ze słabo rokującym płynem z dolnego odcinka mimo to, po pewnym czasie pojawiają się w ejakulacie plemniki i dochodzi do spontanicznej ciąży,
c.) W-W jest technicznie mniej wymagająca. Jest bardziej prawdopodobne, że w przypadku powodzenia W-W nasieniowody pozostaną trwale otwarte niż w przypadku W-E. W przypadku tej drugiej operacji występuje efekt ?napiętej struny? – często po pewnym czasie ?szwy się prują? i połączenie albo pęka albo bliznowacieje.

REWAZEKTOMIA – PODEJŚCIE DRUGIE

Chirurg może rozpocząć rewazektomię w znieczuleniu ogólnym, drogą przez dwa nacięcia, w sali operacyjnej, z laboratorium czekającym w pogotowiu na przyjęcie i preparatykę oraz mrożenie uzyskanego materiału. Wyjąć oba jądra na zewnątrz worka mosznowego dzięki temu pracować w warunkach doskonałej ekspozycji. W przypadku dobrze rokującego płynu wykonać wysokie zszycie obu końców nasieniowodów (W-W) lub w przypadku słabo rokującego płynu przejść bezpośrednio do W-E po jednej lub obu stronach.

Problem z podejściem numer 1 do rewazektomii.

Problem polega na tym, że gdy występuje obturacja najądrza po obu stronach (co zdarza się średnio w około 17%), procedura rewazektomia zakończy się niepowodzeniem. Pacjent zapłacił pełną opłatę za zabieg, z którego nie uzyskał żadnej korzyści. ?Ponadto, jeśli pacjent zdecyduje się w przyszłości na W-E, przebyty zabieg W-W spowoduje pewne bliznowacenie i skrócenie górnego odcinka nasieniowodu. Sprawia to, że późniejsze rewazektmia metodą W-E staje się jeszcze trudniejsza a szansa powodzenia mniejsza.

Problem z podejściem numer 2 do rewazektomii

Jednym z problemów w przypadku podejścia numer 2 jest to, że każdy pacjent musi opłacić salę operacyjną i anestezjologa, a także gotowość laboratorium czekającego na próbkę, którą natychmiast trzeba opracować. Większość z tych pacjentów osiągnęłaby sukces w warunkach gabinetu zabiegowego podczas mikroinwazyjnego zabiegu rewazektomii. Stosując nawet najbardziej liberalne kryteria kwalifikacji do wykonania W-E zamiast W-W (jak wykazało niedawno opublikowane badanie), 75% mężczyzn na sali operacyjnej miało i tak wykonany prostszy zabieg zszycia obu końców nasieniowodów (W-W) po obu stronach, a 8% mężczyzn miało wykonana W-W po jednej stronie a po drugiej W-E. Ponieważ techniki wazo-wazostomii (W-W) stosowane w gabinecie i w sali operacyjnej są niemal identyczne, te 83% pacjentów mogłoby cieszyć się powrotem plemników do ejakulatu po znacznie niższych kosztach. Jest to ważne w przypadku procedur nie refundowanych przez większość ubezpieczycieli. Innym problemem związanym z podejściem numer 2 jest to, że po większych nacięciach obustronnych oraz zszywania se sobą różnych tkanek (grube i twarde do cienkich i wiotkich) pacjenci potrzebują więcej czasu na rekonwalescencję. Po pojedynczym otworku, często wykonywanym bez skalpela czas, po którym pacjenci mogą powrócić do pracy jest krótszy. Ponieważ rany moszny goją się szybko i dobrze, gojenie skóry nie powinno stanowić poważnego problemu także w przypadku W-E

REWAZEKTOMIA – PODEJŚCIE TRZECIE

Trzecie podejście to próba rozwiązania obu powyższych problemów. Zabieg wykonuje się metodą mikroinwazyjną w gabinecie zabiegowym. Najpierw bez skalpela wykonuje się niewielki otworek (12-25 mm) w środkowej linii worka mosznowego. 

Pierwszym krokiem procedury jest ocena górnego oraz oczyszczenie dolnego odcinka przeciętego nasieniowodu i ocena płynu (gołym okiem jak i pod mikroskopem). Jeśli wynik oceny płynu jest korzystny, należy przejść do W-W. Jeśli wyniki są bardzo niekorzystne (brak płynu lub gęsty, kremowy płyn bez plemników), po tej stronie nie kontynuuje się zabiegu i za tę stronę pacjent płaci połowę wartości depozytu (1000 zł) jako opłatę eksploracyjną. Górny koniec nasieniowodu raz najądrze pozostają nienaruszone, blizny są minimalne, a pacjent może przejść w przyszłości operację W-E i przy tej okazji pobranie plemników w sali operacyjnej. Jeśli płyn z jądrowego odcinka nasieniowodu jest niejednoznaczny (wodnisty ale nie zawierający plemników lub ich fragmentów), pacjent i lekarz mogą wspólnie podjąć decyzję, czy kontynuować po tej stronie W-W. Drugą stronę traktuje się w ten sam sposób. Większość pacjentów, niezależnie od przerwy między wazektomią a rewazektomią, będzie miała dobrze rokujący płyn. Wiekszość będzie miała W-W po obu stronach i doświadczy powrotu plemników do ejakulatu. 

Podejście numer 3 ma największe zastosowanie u mężczyzn, których interwały są krótkie (mniej niż 10 lat) i u których nie stwierdza się żadnych niekorzystnych zmian w badaniu fizycznym (palpacyjnym). Po co wydawać dużo większe kwoty na salę operacyjną i znieczulenie, gdy prawdopodobieństwo sukcesu w prostszej procedurze ambulatoryjnej jest tak wysokie? 

Rewazektomia – podejście numer 2 (gotowość natychmiastowego przejścia do W-E) może mieć sens, gdy interwał jest bardzo długi.

Bez względu na to, które podejście do rewazektomii zostanie zastosowane, zabieg przywrócenia obecności plemników w ejakulacie trwa około 3-4 godzin. Po operacji opatrunek utrzymuje się na miejscu za pomocą suspensorium dla sportowców. Niewielkie sączenie z rany pozabiegowej może utrzymywać się przez jeden do 3 dni, co umożliwi wydostanie się krwi i tym samym zapobiega obrzękowi.